如何輕松應對耳鼻喉臨床急癥！

　　鼻出血

　　鼻出血常見，可發(fā)生于任何人。最常見的出血見于鼻中隔前部。此部位血管豐富稱為克氏靜脈叢。對于兒童，這種鼻出血可以用羥甲唑啉或苯腎上腺素噴鼻，并用手指壓迫5-10分鐘。當手指壓迫止血時，看表計時很關鍵，因為這時感覺30秒就好像1小時一樣長，而導致松開過早（就會使新的出血沖掉正在形成的血凝塊）。這種鼻出血最常見的原因是由于手指指甲的外傷（患者甚至在睡眠時也會摳鼻）。此外需要想到的是隱匿性出血性疾病，因此如果患者持續(xù)反復鼻出血，應該行凝血功能檢查。

　　青少年經(jīng)常流鼻血應該注意，必須考慮到可能存在的可卡因濫用問題。這種病例經(jīng)常會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血，首先要考慮到鼻咽血管纖維瘤，這類患者也常有鼻塞，診斷需要鼻內(nèi)鏡檢查。

　　一些成年患者，通常為高血壓和關節(jié)炎患者（服用阿司匹林），經(jīng)常有鼻出血。當其來到急診室時，血壓總是顯著升高，常會看到搏動性出血。這些患者治療可使用局部血管收縮劑（羥甲唑啉，苯腎上腺素），這幾乎總能止血。當含羥甲唑啉油填塞紗條取出后，鼻中隔上常可以看到一個小紅點（出血點）。如果看到這樣的出血點，通?？梢杂秒娮品ɑ蚧瘜W（硝酸銀）燒灼止血。

　　出血點不在鼻中隔前段時，鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)出血點。這些病人還應該用藥降低血壓，舒張壓須降至90mmHg以下。然后多數(shù)患者就可以回家了，繼續(xù)使用羥甲唑啉數(shù)日。此外，涂抗生素軟膏的甲基纖維素可置于鼻腔，以防止進一步創(chuàng)傷，使粘膜表面愈合，通常留置3-5天。有時不能完全止血，可以填塞壓迫止血。

　　如果鼻出血來自鼻后方，則需要鼻后孔填塞，或使用各種鼻后孔氣囊止血。一側(cè)前鼻孔填塞的患者可以回家，如果雙側(cè)鼻腔或后鼻孔填塞，患者則需要住院觀察，因為他們可以出現(xiàn)低通氣和氧飽和度下降的問題。此時應該給予預防用口服或靜脈抗生素，以減少異味和感染性并發(fā)癥。如果病人再次出血，應撤除填塞，考慮行動脈結(jié)扎、內(nèi)鏡下燒灼或血管栓塞。

　　同樣，這些患者也應該檢查是否有凝血障礙。嚴重鼻出血患者可發(fā)生低血容量或明顯貧血，這種情況下使心輸出量增加，從而可導致缺血或心肌梗死。

　　壞死性外耳道炎

　　惡性外耳道炎是其老名字，壞死性外耳道的名字更合適。這是一種外耳道的嚴重感染，通常為銅綠假單胞菌感染。感染可擴散至顳骨，實際上是一種顳骨骨髓炎。其可以很容易擴展到顱底，如果治療不充分，可導致致命的并發(fā)癥。這種疾病最常見于糖尿病患者，所以任何外耳炎的患者應詢問是否有糖尿病。糖尿病患者的耵聹沖洗有時就可以導致這個病。

　　通常這些病人為老年人，表現(xiàn)為感染側(cè)疼痛和外耳道骨和軟骨交界處的肉芽組織。要診斷確實的骨感染(此為這種病必不可少的表現(xiàn)），需要CT骨窗顯像。锝骨掃描也會顯示一個「熱點」，但其太敏感而不能區(qū)分嚴重外耳炎和真正的骨髓炎。

　　標準治療是每天進行外耳道清創(chuàng)、抗假單胞菌滴耳劑滴耳和靜脈應用抗假單胞菌抗生素。喹諾酮類也是可選擇的藥物，因其具有抗銅綠假單胞菌活性。

　　突發(fā)性耳聾

　　突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力損失的原因有多種，最常的病因并不明確，但這些患者給予高劑量類固醇（60mg潑尼松）并逐漸減量使用3周，?？珊芎玫幕謴吐犃?。越早開始治療，預后越好，因此即使當患者不能馬上得到耳鼻喉專科醫(yī)生診治時，亦應立即開始類固醇治療。有證據(jù)表明抗病毒藥物可能也略有幫助，所以病人也應給予泛昔洛韋500mg，每天三次，療程10天。2/3的患者有望獲得一定程度的聽力恢復。

　　氣道急癥

　　氣道急癥十分危險，患者的生或死，或持續(xù)昏迷狀態(tài)，取決于主治醫(yī)師對于氣道的認識、了解與管理。能夠及時預測到即將發(fā)生的氣道問題，并能處理使其不至于發(fā)展為急癥是一種價值更高的技能。一個很好的經(jīng)驗法則是：一旦你考慮到了氣管切開，也許你就應該做它。

　　如果需要立即切開氣管，而你又不是一個有經(jīng)驗的耳鼻喉科醫(yī)生，環(huán)甲膜切開術是首選，其操作更容易且出血少。請記住頸部觸診是確認氣管的最好辦法，而不是視診?；c時間觸診自己的環(huán)甲膜，其就在甲狀軟骨下方。只需要一把刀就可以做緊急環(huán)甲膜切開。摸到環(huán)甲膜這個部位，切開，將手指伸進切口，感覺，再切，直至進入氣道。不用擔心出血。再次憑感覺將氣管插管從切口插入氣管，務必注意不要插過氣管隆嵴。然后讓同事協(xié)助擠壓氣囊。大部分出血可以用紗布壓迫止血，偶爾可能需要縫合止血。

　　鼻后孔閉鎖

　　鼻后孔閉鎖是一種先天性疾病，是由于軟組織、骨或兩者一起堵塞了鼻后孔。單側(cè)阻塞時可出現(xiàn)單側(cè)流鼻涕。雙側(cè)阻塞時導致新生兒無法呼吸，因為新生兒天生是經(jīng)鼻呼吸的。建立經(jīng)鼻氣道是耳鼻喉的一個急癥，通常需在手術室進行。

　　氣管插管困難

　　一些患者由于上呼吸道解剖特點使喉暴露困難導致氣管插管困難。巨舌癥或先天性小頜畸形患者，如PierreRobin綜合征就是此類病例，而更常遇到的是年輕、肌肉發(fā)達、超重且脖子短的患者。麻醉科醫(yī)師常進行培訓以識別和處理這類患者的氣道，但每個人都應該了解這類患者的潛在難度。這些患者的氣管切開也常常比較困難。

　　路德維希（Ludwig）咽峽炎和頸深部感染

　　路德維希咽峽炎是一種口底部感染，導致舌頭被向后推，最終阻塞患者氣道。治療需要切開和引流膿腫。其最常見的原因是牙齒的感染。下頜骨體內(nèi)面的下頜舌骨線向后下傾斜，第二三磨牙的根尖位于此線的后下方。因此，如果這些牙有膿腫形成，膿液會流到下頜后區(qū)，并可以擴散到咽旁間隙。這些患者表現(xiàn)出一側(cè)的頸部紅腫、疼痛和發(fā)熱。感染的牙齒通常并不痛。

　　治療方法是頜下腫脹區(qū)的切開引流，抗生素應覆蓋口腔厭氧菌。但當感染來源于第一磨牙前，牙根位于下頜舌骨線之上，感染就會進入舌下間隙。這種感染位于下頜舌骨肌的前上，舌頭就會被推向后上。這些病人通常需要氣管切開，因為這種感染可以進展迅速而產(chǎn)生氣道堵塞。腫脹變硬的舌頭會使麻醉喉鏡下難以暴露喉腔，因此不必試行經(jīng)口氣管插管。即使沒有氣道阻塞的癥狀，但經(jīng)口氣管插管的操作可使病情發(fā)展，膿液外溢，操作后的腫脹更重而更危險。

　　急性聲門上區(qū)腫脹

　　這種情況可以是會厭炎等感染的后果。以往常見于兒童，但因為流感嗜血桿菌疫苗的廣泛使用，現(xiàn)在已經(jīng)很少。早期識別其癥候群：喉鳴音、高熱、流口水，和特征性體位（直立坐位時下巴前伸），?？赏炀壬?。會厭和聲門上區(qū)水腫可以導致吞咽困難。放松和坐直體位?？杀３趾粑劳〞场?/p>

　　這些孩子在未保證氣道安全之前，千萬不能冒然給予檢查。血管神經(jīng)性水腫，是由于家族性或C1酯酶抑制劑的量或功能不足，可導致夸張性的舌、咽以及聲門上區(qū)腫脹。腫脹進展非常迅速，立刻就可導致不能經(jīng)口插管，常需要緊急氣管切開。

　　扁桃體周圍膿腫

　　此病是膿液積聚在扁桃體和咽括約肌之間的間隙。通常，病人之前會有數(shù)日咽喉疼痛而未經(jīng)治療，現(xiàn)在表現(xiàn)為一側(cè)疼痛明顯加劇。扁桃體周圍膿腫的標志性體征是腭舌弓飽滿，懸雍垂被頂向膿腫對側(cè)，一些患者牙關緊閉使說話有「燙土豆」樣聲音。治療包括穿刺抽膿，適當鎮(zhèn)痛和使用抗生素。如果患者有既往發(fā)作史，?？尚斜馓殷w切除術。

　　氣道異物

　　氣道異物可以表現(xiàn)為氣道急癥。然而，通常在患者到達急診室時，氣道內(nèi)異物已經(jīng)被排出，通常為海姆立克急救法(HeimlichManeuver)排出，或者是患者已經(jīng)難以被復蘇。在咽部或喉入口的異物可用喉鏡暴露后，用Magill鉗取出?；颊咄ǔI吐，所以吸引器是必須的。支氣管異物需要支氣管鏡手術取出，偶爾是需要氣管切開的，比如異物為帶鉤義齒時。

　　兒童經(jīng)常吸入花生、小玩具等成為氣管異物。這些患者通常表現(xiàn)為難以解釋的咳嗽和肺炎，但有時也表現(xiàn)為氣道急癥。當一個兒科患者表現(xiàn)為難以解釋的咳嗽或肺炎時，一定要想到異物吸入的問題。如果形成球閥效用，會發(fā)生肺葉或肺段的極度膨脹，此時通過吸氣呼氣相的影像學檢查容易發(fā)現(xiàn)。