舌咽神經(jīng)痛應(yīng)該如何治療

　　什么是舌咽神經(jīng)痛？舌咽神經(jīng)痛也稱為舌咽神經(jīng)痛性抽搐，為一種局限于舌咽神經(jīng)分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛?？沙首园l(fā)性，但常由吞咽、談話或觸及扁桃體咽后部而突然發(fā)作。可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛（主要指顱底腫瘤等占位病變）應(yīng)首先針對病因治療。原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛的治療原則大致與三叉神經(jīng)痛相同。具體治療方法是怎樣的呢？

　　（一）治療

　　1、藥物治療凡治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的藥物均可應(yīng)用于本病，可使疼痛發(fā)作次數(shù)減少或減輕，有的可消失。如卡馬西平100mg，3次/d，以后每天增加100mg，直至疼痛停止。最大量不應(yīng)超過1000mg/d，以后逐漸減少，找到最小有效量，維持服用。副作用有眩暈、思慮、惡心，部分有皮疹、白細胞減少等。苯妥英鈉100mg，3次/d，最大量每天不超過600mg。七葉蓮片3～4片，3次/d，或其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，亦有療效。

　　2、局部注射療法經(jīng)藥物治療效果不理想或癥狀嚴重者，可進行藥物神經(jīng)注射治療。藥物可應(yīng)用無水乙醇0.5～1ml、山莨菪堿（654-2）溶液10～40mg，維生素B121000～4000μg/次。注射方法有以下兩種：

　?。?）咽部入路：咽部噴以1%～2%丁卡因，取長針頭，用標(biāo)志定出2cm長針尖，經(jīng)扁桃體上極外及鉤狀突下方進針，如注射右側(cè)，則空針應(yīng)位于左上雙尖齒下方，先進針1cm，后再緩慢刺入1cm，刺中后病人即感劇烈耳痛，然后注入2%普魯卡因1～2ml，10min后檢查局部疼痛消失，而又無其他腦神經(jīng)麻痹時，再注入藥物。

　　（2）乳突尖端入路：患側(cè)朝上側(cè)臥位，常規(guī)消毒，于同側(cè)下頜角與乳突連線的中點，以2%普魯卡因2～5ml垂直注射于皮下1.0～1.5cm深處后，用9號腰穿針垂直或稍向前方刺入，深度4～5cm，穿刺時病人可感同側(cè)口角、舌、下唇、下頜或咽及顳部稍麻木感。用空針抽吸無血液后，注入少量2%普魯卡因，5～10min后可出現(xiàn)同側(cè)咽壁不同程度癱瘓及感覺障礙。吞咽困難或聲嘶，或出現(xiàn)同側(cè)Horner征，或出現(xiàn)同側(cè)抬肩及胸鎖乳突肌無力等。再緩慢注入藥物。注射山莨菪堿（654-2）及維生素B12時每周治療2～3次，10次為一療程。

　　3、射頻電凝術(shù)Isamat等（1981）與Salar等（1983）報告穿刺頸靜脈孔用射頻電凝舌咽神經(jīng)，治療舌咽神經(jīng)痛。具體方法是：患者仰臥于放射攝片臺上，術(shù)中在血壓及心電監(jiān)護下施行，當(dāng)出現(xiàn)血壓下降和心率下降時，表明發(fā)生了必須予以避免的迷走神經(jīng)受累。電極作用面積7mm，穿刺的進針點在口角外側(cè)35mm，下方0.5mm。術(shù)者將定標(biāo)放在患者口腔控制電極穿刺方向，當(dāng)遇到骨組織時，攝側(cè)位片和沿電極方向的斜位片。根據(jù)攝片中頸靜脈孔的位置，在電視下糾正穿刺方向，使電極尖到達頸靜脈孔神經(jīng)部。先用0.1～0.3V低電壓刺激，若出現(xiàn)半側(cè)咽、扁桃體和外耳道感覺異常，且無副神經(jīng)反應(yīng)和血壓與心電圖改變，表明穿刺部位正確。于是緩緩持續(xù)增溫，若無迷走神經(jīng)反應(yīng)出現(xiàn)，升溫至65～70℃，電凝60s即可造成孤立的舌咽毀損灶。若在升溫過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)，應(yīng)立即停止電凝，并給阿托品0.5～1ml，數(shù)分鐘內(nèi)可恢復(fù)，復(fù)發(fā)后可重復(fù)電凝。

　　4、手術(shù)治療舌咽神經(jīng)痛嚴重，而保守治療無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　?。?）舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)：局麻或全麻下耳后切口，乙狀竇下緣入路開顱。打開硬腦膜，放出腦脊液減壓，抬起小腦，暴露出頸靜脈孔，辨認匯集在該孔的舌咽、迷走及副神經(jīng)。舌咽神經(jīng)位于最前方，單根較粗，與迷走神經(jīng)之間有明顯的狹窄間隙。迷走神經(jīng)由數(shù)根細小纖維束所組成。局麻時分離迷走神經(jīng)時可引起嘔吐，用神經(jīng)鉤將舌咽神經(jīng)鉤起，這時將引起劇烈疼痛，如疼痛部位與臨床相符，可用鉤刀或微型剪刀將神經(jīng)切斷。如疼痛部位涉及外耳深部，為迷走神經(jīng)耳支影響所致，應(yīng)同時切斷迷走神經(jīng)前方1～2根根絲。切斷舌咽神經(jīng)時少數(shù)可有血壓上升，切斷迷走神經(jīng)時有時可心臟發(fā)生期外收縮，血壓下降，心臟停搏等副作用，手術(shù)時應(yīng)密切觀察。神經(jīng)切斷后疼痛不再發(fā)作，同側(cè)舌后1/3味覺喪失，軟腭、扁桃體區(qū)及舌根部麻木，咽部干燥不適，輕軟腭下垂及短暫性吞咽困難。自神經(jīng)血管減壓術(shù)應(yīng)用臨床后，不僅解除了疼痛，又保留了神經(jīng)的完整，優(yōu)點較多。但有的病人術(shù)中未發(fā)現(xiàn)壓迫的血管，手術(shù)仍有一定的復(fù)發(fā)率，故神經(jīng)切斷術(shù)仍然是本病治療的有效方法之一。

　?。?）神經(jīng)血管減壓術(shù)：麻醉、切口、骨窗形成和硬腦膜切開均與面肌痙攣微血管減壓術(shù)相同。顯露頸靜脈孔和舌咽、迷走、副神經(jīng)，將小腦半球向內(nèi)上方牽開，刺破蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，待腦壓降低后，將小腦半球向后內(nèi)和上方牽開，找出頸靜脈孔和舌咽、迷走、副神經(jīng)。舌咽和迷走兩神經(jīng)自腦干發(fā)出后，向前、向內(nèi)走行至頸靜脈孔、副神經(jīng)根與小腦腦橋角處向前行走。舌咽神經(jīng)僅一根，且較迷走神經(jīng)粗大，單獨自蛛網(wǎng)膜包裹，獨自穿過一個硬腦膜孔，很容易與迷走神經(jīng)的根區(qū)別。顯露壓迫神經(jīng)的血管襻。多在舌咽、迷走神經(jīng)出腦干處，可見椎動脈或小腦后下動脈壓迫神經(jīng)。在顯微鏡下細心游離壓迫神經(jīng)的動脈，并在神經(jīng)與血管間填入適當(dāng)大小的滌綸片或特氟隆棉。對與舌咽神經(jīng)粘連的增厚蛛網(wǎng)膜和小腦亦應(yīng)進行松解。然后使病人試咽口水或飲少許液體，如疼痛消失，手術(shù)即告成功。

　?。ǘ╊A(yù)后

　　本病疼痛可有長時間的緩解，在緩解期間，敏感區(qū)消失，但是除非應(yīng)用藥物進行預(yù)防性治療，或經(jīng)手術(shù)切斷神經(jīng)，疼痛幾乎總會復(fù)發(fā)。本病不會縮短壽命，但受累病人因擔(dān)心進食誘發(fā)疼痛發(fā)作，而變得消瘦。

　　舌咽神經(jīng)痛的診斷要點有哪些

　　根據(jù)疼痛發(fā)作的性質(zhì)和特點不難做出舌咽神經(jīng)痛的臨床診斷。有時為了進一步明確診斷，可刺激扁桃體窩的“扳機點”，視能否誘發(fā)疼痛?；蛴?%丁卡因噴霧咽后壁、扁桃體窩等處，如能遏止發(fā)作，則足以證實診斷無誤。如果經(jīng)噴霧上述藥物后，舌咽處的疼痛雖然消失，但耳痛卻仍然如前，則可封閉頸靜脈孔，若能收效，說明不僅為舌咽神經(jīng)痛而尚有迷走神經(jīng)的耳后支參與。

　　呈持續(xù)性疼痛或有陽性神經(jīng)體征的病人，應(yīng)當(dāng)考慮為繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛，應(yīng)作進一步檢查明確病因。

　　舌咽神經(jīng)痛的診斷要點

　　1、疼痛發(fā)作局限于舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支及咽支的分怖區(qū)典型的表現(xiàn)為咽喉后部、扁桃體和舌根及耳道深部等處的陣發(fā)性劇痛。疼痛一般起自喉部扁桃體窩及舌根。病人常因疼痛劇烈而難以準(zhǔn)確定位。疼痛可放射至耳道下頜和齒齦。疼痛局限一側(cè)為其特征。

　　2、疼痛性質(zhì)為刀割針刺、觸電樣突然發(fā)作，程度劇烈歷時短暫，從數(shù)秒鐘～1分鐘。每日發(fā)作從幾次～幾十次有時間不等的間歇期，在此期內(nèi)病人一切正常。以上是關(guān)于舌咽神經(jīng)痛的診斷要點的回答。

　　3、說話飲食、咳嗽、伸舌呵欠、噴嚏、吸氣等常為疼痛誘發(fā)因素發(fā)作時可伴流涎及陣發(fā)咳嗽、喉部痙攣、心律紊亂少數(shù)病人甚至可伴心動過緩、停搏、暈厥抽搐，類似Adam-Stoke綜合征。

　　4、本病少有"板機點"如果有，多位于扁桃體窩、舌根部或咽喉部

　　5、發(fā)作時雖然疼痛劇烈但神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

　　必要的有選擇性的檢查：

　　實驗室檢查

　　1、血常規(guī)、血電解質(zhì)一般無特異性改變，發(fā)病時血象可稍偏高。

　　2、血糖、免疫項目、腦脊液檢查如異常則有鑒別診斷意義。

　　影像學(xué)檢查

　　血管造影、CT及MRI等檢查：部分病人可發(fā)現(xiàn)顱底畸形血管。

　　以下檢查項目如異常，則有鑒別診斷意義。

　　1、腦電圖、眼底檢查。

　　2、顱底攝片。

　　3、胸透、心電圖。

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