1、肺炎鏈球菌與肺炎鏈球菌性疾病

　　肺炎鏈球菌是革蘭陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌，莢膜多糖是其重要的毒力因子。肺炎鏈球菌通常定植于宿主鼻咽部而不引發(fā)疾病，若傳播至其他部位(如肺內(nèi)、血液等)，則可能引發(fā)肺炎、菌血癥/膿毒血癥、腦膜炎等嚴(yán)重疾病，或者一些相對(duì)輕微但更常見(jiàn)的疾病，如鼻竇炎和中耳炎，統(tǒng)稱肺炎鏈球菌性疾病。血液、腦脊液等通常無(wú)菌的部位受到肺炎鏈球菌感染，還可發(fā)生病死率很高的侵襲性肺炎鏈球菌病(Invasivepneumococcaldisease，IPD)。

　　發(fā)展中國(guó)家膿毒血癥病死率達(dá)20%，腦膜炎病死率達(dá)50%;工業(yè)化國(guó)家成人肺炎鏈球菌菌血癥總病死率仍可達(dá)15%～20%，在老人中更高達(dá)30%～40%。在中國(guó)，由肺炎鏈球菌引起的疾病中，肺炎占37.8%，腦膜炎占33.2%，中耳炎占29.0%，因肺炎導(dǎo)致的菌血癥病死率在25%～29%之間［1］。工業(yè)化國(guó)家全人群IPD年發(fā)病率在8/10萬(wàn)～34/10萬(wàn)之間，主要發(fā)生在2歲以下嬰幼兒和老人，65歲以上老人IPD年發(fā)病率在24/10萬(wàn)～85/10萬(wàn)之間。由于缺少相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)展中國(guó)家IPD情況尚不清楚［2］。

　　2、肺炎鏈球菌多糖疫苗

　　從世界范圍來(lái)看，肺炎鏈球菌性疾病是居首位的疫苗可預(yù)防疾病，目前除了疫苗尚無(wú)其他方法能有效降低發(fā)病率［3］。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)成人(如機(jī)體免疫功能低下、慢性病患者和老年人等)，預(yù)防肺炎球菌性疾病的疫苗主要是23價(jià)肺炎鏈球菌多糖疫苗(PPV23)。

　　2.1、肺炎鏈球菌多糖疫苗簡(jiǎn)介

　　PPV23含有肺炎鏈球菌中致病的23個(gè)主要血清型，并可針對(duì)存在交叉免疫的血清型，抗體反應(yīng)在接種疫苗7～10d后開(kāi)始出現(xiàn)，抗體水平逐漸增高并長(zhǎng)期保持，機(jī)體可獲得長(zhǎng)久免疫力。PPV23對(duì)美國(guó)、法國(guó)、中國(guó)等常見(jiàn)血清型的覆蓋率均在85%以上［1］。由中國(guó)生物技術(shù)集團(tuán)公司成都生物制品研究所研制的國(guó)產(chǎn)PPV23也于2006年正式上市，采用的是本土分離的23個(gè)最常見(jiàn)、致病性強(qiáng)的肺炎鏈球菌菌株。

　　2.2、適用人群

　　PPV23用于發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高的2歲及以上兒童以及成人預(yù)防肺炎鏈球菌性疾病，可預(yù)防所覆蓋血清型引起的菌血癥/膿毒血癥、腦膜炎、肺炎和急性中耳炎，但不能預(yù)防其他血清型所引發(fā)的感染，也不適用于治療［2］。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦接種PPV23的高風(fēng)險(xiǎn)成人包括:65歲及以上老年人;65歲以下患有特定疾病的成人，如慢性肺部疾病(包括慢性阻塞性肺病、肺氣腫和哮喘)、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肝病(包括肝硬化)、酗酒、人工耳蝸植入、腦脊液滲漏、機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)和功能性或解剖性無(wú)脾(如鐮狀細(xì)胞貧血和其他血紅蛋白病、先天性或獲得性無(wú)脾、脾功能失調(diào)或脾切除術(shù))和療養(yǎng)院或者其他長(zhǎng)期保健機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)師和艾滋病感染者［7］。

　　2.3、效果及安全性

　　美國(guó)1983年開(kāi)始推廣PPV23，至今已有30余年，效果得到相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)支持［6］。1978年5月—1992年4月在美國(guó)本土26個(gè)州54家醫(yī)院進(jìn)行的國(guó)家肺炎鏈球菌監(jiān)測(cè)研究結(jié)果表明，PPV23對(duì)IPD總體保護(hù)效果為75%，其中疫苗保護(hù)率糖尿病患者為84%，冠心病患者為73%，充血性心衰患者為69%，COPD患者為65%［7］。美國(guó)1997年明確并擴(kuò)大了接種PPV23的推薦人群［4］。美國(guó)CDC實(shí)施的主動(dòng)細(xì)菌核心監(jiān)測(cè)(Activebacterialcoresurveillance，ABCs)數(shù)據(jù)顯示，與1998—1999年相比，2007年美國(guó)18～49歲、50～64歲和65歲及以上年齡組人群IPD發(fā)病率分別下降40%、18%和37%［8］。

　　PPV23已使用數(shù)十年，安全性已獲認(rèn)可。只有不到1%的接種者可能出現(xiàn)中度不良反應(yīng)(如低熱＜38℃和肌肉痛)或加重的局部反應(yīng)(如局部硬結(jié))，罕見(jiàn)不良反應(yīng)(如過(guò)敏反應(yīng))發(fā)生率約為5/100萬(wàn)次［4］。輕度不良反應(yīng)如注射部位的一過(guò)性紅暈和疼痛，可在30%～50%的疫苗接種者中發(fā)生，皮下注射比肌肉注射更常見(jiàn)［5］。再次接種局部反應(yīng)較常見(jiàn)。澳大利亞治療產(chǎn)品管理局建議免疫功能正常的人不要再次接種PPV23，對(duì)前1劑PPV23的過(guò)敏反應(yīng)是再次接種的絕對(duì)禁忌證;嚴(yán)重肺炎鏈球菌疾病的高危患者應(yīng)考慮再次接種，但需按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)使用，且距上次接種時(shí)間至少5年。

　　2.4、成本效益

　　成本效益是推廣高風(fēng)險(xiǎn)成人接種肺炎疫苗的重要考慮。Castaneda－Orjuela等［9］對(duì)哥倫比亞老年人接種PPV23進(jìn)行了成本效益分析，接種成本是8美元/劑量，可以挽救480例死亡，避免一例死亡可節(jié)約費(fèi)用3400美元，挽回一個(gè)壽命年節(jié)約費(fèi)用1514美元。他們總結(jié)認(rèn)為，哥倫比亞作為發(fā)展中國(guó)家推廣60歲及以上老年人接種PPV23具有較高成本效益。楊明常等［17］研究了COPD患者接種PPV23的成本效益，發(fā)現(xiàn)疫苗組無(wú)論在急性發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)天數(shù)、住院次數(shù)、平均住院天數(shù)及治療成本上均顯著低于對(duì)照組;與對(duì)照組相比，疫苗組(120人)減少總治愈成本167385.18元，接種疫苗后效益成本比達(dá)到7.08，接種疫苗后凈效益達(dá)到143742.18元。

　　3、各國(guó)高風(fēng)險(xiǎn)成人接種肺炎鏈球菌多糖疫苗的現(xiàn)狀

　　WHO于2003年發(fā)布《關(guān)于肺炎鏈球菌疫苗的意見(jiàn)書(shū)》，建議有條件的國(guó)家推廣接種肺炎疫苗。部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)已在推廣高風(fēng)險(xiǎn)成人接種肺炎疫苗。美國(guó)推薦所有65歲以上的老年人和高風(fēng)險(xiǎn)成人接種，若接種對(duì)象參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，接種費(fèi)用可由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。英國(guó)的英格蘭和威爾士地區(qū)也開(kāi)展了PPV23接種項(xiàng)目，項(xiàng)目自2003年啟動(dòng)，從80歲及以上老年人開(kāi)始逐步拓展，最終在2005年之前覆蓋全部65歲及以上老年人［10］。中國(guó)臺(tái)灣在2001年開(kāi)始提供PPV23接種服務(wù)。2000—2008年進(jìn)行的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，IPD年發(fā)病率從2000—2005年的每10000住院病例發(fā)生6.2例，下降至2006—2008年的每10000住院病例發(fā)生3.8例(下降385%，P＜0.01)，但尚未觀察到對(duì)IPD病死率的影響［11］。

　　在我國(guó)大陸，肺炎鏈球菌疫苗為第二類疫苗，尚未進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃，PPV23在高風(fēng)險(xiǎn)成人中的應(yīng)用才剛起步。2012年，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了《肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南(2012版)》［12］。該指南在2009年發(fā)布的《兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南》的基礎(chǔ)上，將防治對(duì)象擴(kuò)大到成人和老人。指南里推薦60歲及以上老年人和2～59歲伴高危因素的人群，高危因素包括：

　?。?）慢性基礎(chǔ)性疾病:如慢性心血管疾病(如發(fā)紺型先天性心臟病、充血性心力衰竭、心肌病，不包括高血壓)、慢性肺病(慢性阻塞性肺病、肺氣腫、哮喘)、慢性肝病(肝硬化)、糖尿病、腦脊液漏、耳蝸植入、酒精中毒、吸煙;

　　（2）功能性或解剖性無(wú)脾:如鐮狀細(xì)胞病和其他血紅蛋白病、先天性或獲得性無(wú)脾、脾功能障礙或脾切除;

　?。?）免疫功能受損:如先天性或獲得性免疫缺陷、HIV感染、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、白血病、淋巴瘤、霍奇金病、全身惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、實(shí)質(zhì)器官移植、骨髓移植及需用免疫抑制藥物、長(zhǎng)期皮質(zhì)激素治療、放療、化療的疾病。