一、漏出性(水胸)胸腔積液

　　當(dāng)充血性心力衰竭，腎病綜合癥，肝硬化等形成低蛋白血癥導(dǎo)致膠體滲透壓降低和水鋼潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病、經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶，氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無透明，相對(duì)密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值小于0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細(xì)胞常完全工于1X10/L，無致病菌。

　　二、結(jié)核性胸腔積液

　　結(jié)核 性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白成分高度過敏的反應(yīng)，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸脯膜的后果。臨床上起病可較急，亦可緩漸，有發(fā)熱，胸痛，干咳，同時(shí)有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盜汗等結(jié)核中毒 癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時(shí)加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短，胸液為草黃色透明或舟混濁，呈毛玻璃狀，較解放后 積液可為深黃色混鼝，胸液相對(duì)密度常在1.016以上，白細(xì)胞總數(shù)為1~2X10/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期則以淋巴細(xì)胞占多數(shù)，間皮細(xì)胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均易找到結(jié)核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽性。胸膜活檢1/2病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織，當(dāng)胸膜有炎性粘連時(shí)，可形成包裹性胸腔積液。

　　三、惡性胸腔積液

　　原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤;少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等，腫瘤引起胸腔積液的直接機(jī)理有胸膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結(jié)阻塞淋巴回流;胸導(dǎo)管受阻;支管氣阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液。)音接機(jī)理有低蛋白血癥，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促，消瘦，胸痛，乏力及納差。X線檢查可見從小量至全胸積液，積液量大時(shí)，肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)腫瘤陰影常不易辨認(rèn)，此時(shí)CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長(zhǎng)，胸液檢查包括常規(guī)，細(xì)胞學(xué)，酶變，癌胚抗原等，胸液中找到癌細(xì)胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時(shí)陽性率不高。

　　四、膿胸

　　膿性胸腔積液簡(jiǎn)稱膿胸，常見病因?yàn)榉尾扛腥?如肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如隔下膿腫)或敗血癥，膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術(shù)的并發(fā)癥，胸壁穿透?jìng)暮喜Y，結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)可以成為結(jié)核性膿胸，臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)，呼吸困難、胸痛以及消瘦，咳嗽，咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細(xì)胞數(shù)在2X10/L以上，以中泣性細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)有病菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)應(yīng)包括需氧和厭氧，甚至結(jié)核菌培養(yǎng);胸液的PH和糖量降低。X線檢查可見胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見液平面。

　　五、乳糜胸

　　胸導(dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸，常見原因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或癌性腫大，惡性淋巴瘤，絲蟲肉芽腫，外或胸外科手術(shù)等。臨床上急性起病，有急促和胸腔積液征。胸液吃不開乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無臭味;乳糜液比重1.012~1.025，可見淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，罕見粒性白細(xì)胞呈堿性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高，富含蠅性脂肪和甘油三酯，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/甘油三酯比值<1。可采用放射性核素淋巴管造影證實(shí)胸導(dǎo)管和胸腔間瘺道存在。

　　膽固醇性胸膜炎，有時(shí)結(jié)核性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性或癌性，陳舊的(一年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見活動(dòng)的鱗片狀膽固醇結(jié)昌，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見大量退行性細(xì)胞及膽固醇結(jié)昌。其相對(duì)密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗(yàn)陽性，其乳糜樣外觀系由于膿細(xì)胞脂肪變性，破壞所致，而并真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。

　　六、胸膜間皮瘤

　　是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類，后者常伴漿液性，漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40~60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質(zhì)及呼吸衰竭而死亡，胸液多為血性，胸水中找到瘤細(xì)胞可確認(rèn)。胸膜活檢及胸腔鏡拉現(xiàn)理結(jié)果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時(shí)呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)狀，范圍很廣。

　　七、結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎

　　以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多見。胸腔積液為單側(cè)或雙側(cè)，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性。蛋白含量增多，抗核抗體可陽性，免疫球蛋白增加，補(bǔ)體減少，可找到狼瘡細(xì)胞;抗結(jié)核和抗生素冶療無效，皮質(zhì)激素有效。類風(fēng)濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中被體膿度降胝，類風(fēng)濕因子陽性，胸液中找到特異的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對(duì)診斷意義不大。

　　一、病史

　　仔細(xì)詢問病史很重要。中青年患者中，結(jié)核病為其常見病因，與痰菌陽性者有密切接觸史有一定診斷價(jià)值;中老年者胸腔積液，尤其是血性胸液，應(yīng)警惕惡性腫瘤;既往有心臟病及心力衰竭史者多為漏出液，強(qiáng)心利尿劑治療有效;有急性呼吸道感染史者，可能為肺炎引起的胸腔積液手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床患者活動(dòng)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛的胸膜炎，可能為肺梗死所致;總之，胸腔積液可源于胸腔，腹腔疾患，也可為全身疾患的一部分。小量胸腔積液常無癥狀，大量胸腔積液時(shí)，心悸，氣促癥狀明顯。

　　二、體格檢查

　　小量胸腔積液時(shí)，體征不明顯，中等量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱或消失，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失;積液上方肺受壓，含氣量減少可聞及羊鳴音，支氣管肺泡氣管呼吸音;大量胸腔積液時(shí)，除上述體征外，縱隔移向健側(cè)，氣管移位。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1、外觀 觀察胸液的色澤，混鼝度，氣味和相對(duì)密度，漏出液清澈透明，無臭，無色或淺黃色，相對(duì)密度一般低于1.016。滲出液多呈草黃色，微混，相對(duì)密度常高于1.016。混濁、黏稠膿液淡化膿性胸液，臭味常由大腸桿菌或厭氧菌感染所致。血性胸液可能是胸腔穿刺抽液時(shí)組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要液時(shí)組織受損傷所致，但均勻的血性胸液主要見于亞性腫瘤和結(jié)核病，外傷所致的血性胸液見于惡性腫瘤和結(jié)核病，外傷所致的血性胸液抽出靜止迅速凝固。膽固醇性胸液呈淡黃色或金黃色，含有很多膽固醇結(jié)晶。乳糜胸液呈白色乳狀，即使離心也不能使之沉淀，此點(diǎn)與化膿性胸液離心沉淀后出現(xiàn)上清液有所區(qū)別。

　　2、顯微鏡檢查 漏出液中一般細(xì)胞總數(shù)少于1X10/L，以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主，滲出不認(rèn)中細(xì)胞總數(shù)多于1X10/L，且白細(xì)胞增多提示急性炎癥。嗜酸性粒細(xì)胞增多見于氣胸，結(jié)締組織病，病毒感染，肺梗死，肺寄生蟲病，淋巴瘤等，反復(fù)胸穿抽液亦可使胸液中嗜酸性粒細(xì)胞增多。胸液中紅細(xì)胞達(dá)(5~10)X10/L時(shí)，可呈淡紅色，可見于惡性腫瘤、結(jié)核病、肺梗死、外傷等所致血胸。鑒別血性胸液是因穿刺損傷或是疾病引起者，可取胸液沉渣染色，如果血液在胸腔已久，吞噬細(xì)胞含有染成粉紅色血紅蛋白的包涵體，真正的血胸，一般胸液中血紅蛋白大于10g/L，紅細(xì)胞壓積高于0.10。

　　3、病原學(xué)檢查 漏出液中無病原體查見。滲出液離心沉淀物可做涂片染色查找細(xì)菌。膿液都應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌和厭氧菌;必要時(shí)做結(jié)核菌和真菌培養(yǎng)。巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。結(jié)核性胸膜炎大量胸液沉淀后做培養(yǎng)或動(dòng)物接種。

　　4、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 癌性胸液抽液末段標(biāo)本檢查癌細(xì)胞一般可達(dá)50%~60%，若連續(xù)檢查3次標(biāo)本，可提高至80%~90%惡性胸腔積液并非皆由胸膜轉(zhuǎn)移，也可因呼吸道繼以感染或淋巴管受阻，或者伴發(fā)的低蛋白血癥所引起，胸液細(xì)胞染色體呈現(xiàn)非整倍體，假二倍體等時(shí)，提示惡性胸液。如果胸液中有大量間皮細(xì)胞，應(yīng)警惕音皮細(xì)胞瘤可能。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，間皮細(xì)胞少于1%，若間皮細(xì)胞量多，?？膳懦Y(jié)核性積液，而見于肺梗死或結(jié)締組織病所伴發(fā)的胸腔積液。

　　5、生化學(xué)檢查

　　(1)蛋白質(zhì)：漏出液中蛋白含量低于30g/L，以清蛋白為主，黏蛋白試驗(yàn)陰性;滲出液中含蛋白較多，常大于30g/L，黏蛋白試驗(yàn)陽性。

　　(2)酸堿度：必力衰竭的胸液PH常>7.4;肺炎所伴胸液PH<7.2時(shí)(尤其當(dāng)動(dòng)脈血PH值基本正常時(shí))提示膿胸;一些疾病如結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑性狼瘡等伴發(fā)的胸液PH<7.4。

　　(3)葡萄糖：漏出液的葡萄糖含量接近血糖常在3.3mmol/L以上;癌性胸液很少低于3.3mmol/L;滲出液由于細(xì)菌分解，糖連天量顯著降低，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸液中糖含量很低常低于1.9mmol/L。

　　(4)類脂物：胸導(dǎo)管破裂產(chǎn)生乳糜胸，含中性脂肪，甘油三酯較多，呈混濁乳狀，但膽固醇含量不高。膽固醇性胸液含膽固醇量較多。但甘油三酯正常，呈淡黃或暗褐色，含膽固醇結(jié)晶，靜置沉淀，鏡檢為板狀，斜方狀或針對(duì)晶體，還可見脂肪顆粒和紅細(xì)胞。

　　(5)酶類：乳酸脫氫酶(LDH)，滲出液時(shí)LDH>200U/L，胸液LDH/血清LDH比值>0.6(若比值>0.3可確診為惡性)。溶菌酶(LZM),結(jié)核性胸液中LZM含量增高。腺苷酸脫氧酶(ADA)，在結(jié)核必胸液中明顯增高，敏感性100%，特異性97%。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶　(ACE)，結(jié)肺性胸液中ACE及血清中ACE均有增高，且兩者比值>1時(shí)則胸液可能為癌性。胸膜間皮細(xì)胞瘤時(shí)透明質(zhì)酸酶增高。

　　(6)其他：癌胚抗原，惡性胸液尤其是腺癌時(shí)升高明顯;前列腺素E滲出液時(shí)含量增高。

　　6、免疫學(xué)檢查 結(jié)締組織病時(shí)胸液中補(bǔ)體減少，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胸液中狼瘡細(xì)胞比血中更易發(fā)現(xiàn)。

　　四、器械檢查

　　1、X線檢查，少量積液(0.3~0.5L)僅見肋膈角變鈍;更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液;大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè);積液常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)病變。液氣胸時(shí)積液有液平面;包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿。

　　2、.超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜肥厚，液氣胸等，對(duì)包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷。

　　3、胸腔鏡檢查 可以窺視胸膜病變，并可做活檢，陽性率可達(dá)70~100~。檢查前先抽完胸液，注入等量空氣，形成氣胸，在透視下選擇最佳插鏡點(diǎn)。

　　4、CT 胸腔積液表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)水樣密度病變，CT值接近于0.游離積液多位肺外圍緊貼胸壁葉弧形或新月狀影，改變體位形態(tài)明顯改變。包裹性胸腔積液CT表現(xiàn)為中心層面邊緣一般較清，中心密度接近于水，增強(qiáng)掃描可有邊緣強(qiáng)化改變。

　　5、胸膜活檢 對(duì)于鑒別是否有腫瘤以及判定胸膜肉芽腫性病變很有幫助。若選例得當(dāng)，操作準(zhǔn)確，癌性和結(jié)核性胸液之胸膜活檢陽性率一般在75%以上。結(jié)核性胸液胸膜活檢可見結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢標(biāo)本還應(yīng)做結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　膿胸或有出血傾向的患者不宜做胸膜活檢