診斷ARF時應首先從臨床入手，確定ARF是少尿型、非少尿型、還是高分解型，然后再弄清其原因是腎前性、腎性還是腎后性，最終明確病因。本病根據原發(fā)病因、結合相應臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，一般不難作出診斷。

　　1.診斷要點

　　(1)存在引起急性腎衰竭的病因，如血容量減少、腎毒性藥物使用、重癥感染。

　　(2)尿量顯著減少：突發(fā)性少尿(<250ml/m2)或無尿(<50ml/m2)及水腫、血壓升高、血尿等臨床表現(xiàn)。個別尿量不減少者為非少尿型急性腎衰。

　　(3)尿液檢查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。

　　(4)氮質血癥：血清肌酐(Scr)>176mol/L，BUN>15mmol/L，或每天Scr增加>44～88µmol/L或BUN增加>3.57～7.5mmol/L，測腎小球濾過率(如內生肌酐清除率)Ccr常<30ml/(min·1.73m2)，血尿素氮、肌酐進行性升高，通常每天尿素氮可升高3.6～10.7μmol/L，血肌酐可增加88.4～176.8μmol/L。常有酸中毒、水電解質紊亂等表現(xiàn)。

　　(5)B超提示雙腎多彌漫性腫大或正常。

　　(6)ARF臨床分期及表現(xiàn)：

　　少尿期：少尿或無尿，伴氮質血癥，水過多(體重增加，水腫、高血壓、腦水腫)，電解質紊亂(高血鉀、低血鈉、高血磷、低血鈣等)，代謝性酸中毒，并可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

　　多尿期：尿量漸多或急劇增加(>2500ml/m2)、水腫減輕，氮質血癥未消失，甚至輕度升高，可伴水、電解質紊亂等表現(xiàn)。

　　恢復期：氮質血癥恢復，貧血改善，而腎小管濃縮功能恢復較慢，約需數月之久。以上是診斷急性腎衰竭的可靠依據。

　　2.AFP的診斷思路 臨床上要正確診斷AFP還應參考按下列思路進行：

　　(1)區(qū)分急性腎衰竭與慢性腎衰竭：如臨床上病史不清，缺乏動態(tài)觀察資料，就診時即表現(xiàn)為腎衰竭者，需認真鑒別是急性腎衰竭(ARF)還是慢性腎衰竭(CRF)。下列方法對鑒別有益。

　　①病史資料：夜尿量增多超過全天量的1/2，或夜尿次數增多(此種情況需除外前列腺肥大等影響因素)，既往腎臟病、高血壓、蛋白尿史，往往提示慢性腎衰竭。若短期內尿量進行性減少，或近期有明確的腎毒性藥物應用史，或有明顯的體液丟失則提示急性腎衰竭的可能。

　　②化驗檢查：貧血可見于慢性腎衰竭，也可見于腎小球性或腎血管性急性腎衰竭，而腎小管性ARF多無貧血，因此不伴貧血的腎衰竭多為腎小管性ARF。急性腎衰竭多無明顯的鈣磷代謝異常。

　　③B超檢查：腎臟體積大小對鑒別ARF和CRF意義重大，操作方便。一般情況下，腎臟體積增大提示為ARF，此時需除外早期糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變等;若腎臟體積明顯縮小，診斷CRF無疑。腎實質厚度、腎實質回聲及腎內結構對鑒別診斷亦有重要參考價值，須注意超聲檢查主觀性較強，應由操作熟練、經驗豐富者完成，必要時應重復此項檢查。若腎臟體積及腎實質厚度接近正常，鑒別困難，須借助其他檢查。

　?、苤讣准◆麥y定：指甲肌酐可反映近3個月來的血肌酐水平，對鑒別急、慢性腎衰竭有重要參考價值，適用于腎臟體積正常，從病史資料又難以鑒別的腎衰竭患者。指甲肌酐升高提示為慢性腎衰竭。

　?、菽I活檢：腎衰竭時行腎穿刺活檢應嚴格把握指征，充分評估腎穿刺的獲益和風險，操作前充分控制血壓，糾正凝血功能異常。病理診斷對鑒別急、慢性腎衰竭，明確急性腎衰竭的類型，指導治療、判斷預后有非常重要的意義。慢性腎衰竭表現(xiàn)為硬化性腎炎，腎小球硬化、腎間質纖維化;急性腎衰竭則可有新月體腎炎、腎小管壞死或間質性腎炎等表現(xiàn)。

　　(2)區(qū)分腎實質性ARF與腎前性、腎后性ARF：因3種ARF的治療、預后截然不同，鑒別診斷十分重要。

　　①腎前性ARF具有以下特點：A.存在脫水、失血、休克、心衰的基礎病因。B.尿素氮/肌酐比值升高，這是由于兩種代謝產物在腎臟排泄的機制不同所致。C.尿量減少，尿比重升高，尿鈉排泄減少。D.補液試驗，具體方法為1h內給予5%的葡萄糖注射液1000ml靜脈滴注，觀察2h若尿量增至40ml/h，提示為腎前性ARF。

　　尿診斷指數對鑒別腎前性ARF與急性腎小管壞死有一定幫助，應用尿診斷指數進行鑒別診斷時，應注意以下兩點：應用利尿藥后可使尿鈉排出增多，故此時不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分數作為診斷依據;有蛋白尿或糖尿者及應用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應作為診斷依據。

　　②腎后性ARF的特點：A.存在尿路梗阻因素。B.表現(xiàn)為突然無尿或無尿與多尿交替出現(xiàn)。C.影像學檢查發(fā)現(xiàn)結石、梗阻、反流等表現(xiàn)。

　　若能除外腎前性及腎后性ARF，則為腎實質性ARF。

　　③腎實質性ARF的特點：首先要明確其病變部位。常見的腎實質性ARF根據病變部位可分為4種。

　　A.腎小球性ARF：見于急進性腎炎及重癥急性腎炎。表現(xiàn)為大量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能惡化的進展速度相對較慢，常伴有高血壓。病史中往往缺少腎缺血或藥物過敏等誘發(fā)因素。

　　B.腎血管性ARF：見于腎臟小血管炎或微血管病，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，但腎外表現(xiàn)常見，如肺部病變、外周神經損害等，常有發(fā)熱、乏力等非特異癥狀，血沉增快、貧血。

　　C.腎小管性ARF：即急性腎小管壞死，常有腎臟缺血、中毒等明顯誘因，如脫水、休克、應用腎毒性藥物等，腎功能惡化迅速，常在數小時至數天發(fā)展為ARF，多無血尿、蛋白尿、貧血等表現(xiàn)。

　　D.腎間質性ARF：多由藥物過敏或感染引起，常有明確的用藥史，可伴有全身過敏表現(xiàn)，腎小管功能損傷較重，常伴有腎性糖尿、尿比重下降、白細胞尿等表現(xiàn)。另外，腎皮質壞死、妊娠脂肪肝、急性腎乳頭壞死常有明確誘因，診斷不難。