｝自20世紀(jì)50年代糖皮質(zhì)激素開始作為一種治療藥物以來，肌病是這類藥物公認(rèn)的副作用。肌病可見于任何糖皮質(zhì)激素制劑的治療中，對于年齡較大的患者和治療開始前就有癌癥或負(fù)氮平衡的患者，其風(fēng)險可能增加，類似癥狀也可見于庫欣綜合征患者。

臨床表現(xiàn)

糖皮質(zhì)激素性肌病患者，通常表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的近端肌無力，繼而發(fā)生近端肌群萎縮。下肢無力通常發(fā)生于上肢無力之前，且前者更嚴(yán)重。肢體無力可導(dǎo)致患者從椅子上起身、爬樓梯或上肢過頂?shù)然顒与y以進(jìn)行。一般不會發(fā)生肌痛和肌肉壓痛。

癥狀發(fā)作的時間進(jìn)程存在很大差異，從治療開始后數(shù)周至數(shù)個月，部分程度上取決于糖皮質(zhì)激素的劑量。一項報道納入了每日接受地塞米松治療的原發(fā)性腦腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)2/3的患者在治療第3-4個月時出現(xiàn)肌病癥狀。

不活動會使骨骼肌對類固醇的分解代謝作用敏感。滿月面容、糖尿病、心境改變、皮膚脆弱和骨質(zhì)疏松等庫欣綜合征的其他特征，也經(jīng)常存在。

對于全身性惡性腫瘤患者，糖皮質(zhì)激素性肌病的表現(xiàn)可能有一些不同，可表現(xiàn)為呼吸肌受累。一項報道納入15例成人癌癥患者，9例患者發(fā)生了近端肌無力。10例患者發(fā)生了呼吸功能障礙，包括6例沒有近端肌無力患者中的2例。

與糖皮質(zhì)激素劑量的關(guān)系

肌無力發(fā)作前的治療劑量和持續(xù)時間，有很大差異。一些患者在使用小劑量類固醇幾周后即會出現(xiàn)肌無力，而有些患者即使接受大劑量類固醇治療數(shù)月或數(shù)年，卻從不發(fā)生肌病。盡管存在這一差異性，肌病與全身性糖皮質(zhì)激素治療仍有總體的劑量關(guān)系。

在使用10mg/d以下潑尼松或等效劑量的其他藥物進(jìn)行治療的患者中，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性肌病不常見。

糖皮質(zhì)激素劑量越高，發(fā)生肌病的可能性越大，且肌無力發(fā)作越迅速。每日劑量超過40-60mg/d，可在2周內(nèi)誘導(dǎo)出有臨床意義的肌無力，并且當(dāng)使用持續(xù)1個月以上時，幾乎總會導(dǎo)致一定程度的肌無力。

在同時使用地塞米松與苯妥英進(jìn)行治療的患者中，發(fā)生糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性肌病的風(fēng)險似乎明顯較低。尚不明確出現(xiàn)這一情況的原因，但可能是因為苯妥英誘導(dǎo)了地塞米松的肝臟代謝。

糖皮質(zhì)激素制劑不同，影響存在差異

本病多見于全身性糖皮質(zhì)激素治療，吸入性糖皮質(zhì)激素則極少引起肌無力。接受高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素的患者，可吸收所給劑量的20%-40%，并可出現(xiàn)一些全身性征象。也有硬膜外糖皮質(zhì)激素注射后出現(xiàn)肌病的報道。一些試驗性結(jié)果和臨床觀察結(jié)果表明，相較于非氟化藥物制劑（如潑尼松和潑尼松龍），使用氟化藥物制劑（如地塞米松與曲安西龍）時發(fā)生肌病的風(fēng)險增加。

如何診斷？

尚無針對糖皮質(zhì)激素性肌病的確定性診斷試驗。這類患者的肌酶水平正常；肌電圖一般也正常，但可能出現(xiàn)低波幅運動單位電位；肌活檢結(jié)果顯示Ⅱb纖維的非特異性萎縮，但無壞死或炎癥的征象。

因此，診斷主要根據(jù)糖皮質(zhì)激素暴露的病史和時機，以及不存在其他可引起肌病的原因。適當(dāng)減少糖皮質(zhì)激素劑量后3-4周內(nèi)肌力改善可確定診斷。有兩種情況下可能尤其難以確定診斷：一是在有基礎(chǔ)炎性肌病的患者中，二是在接受神經(jīng)肌肉阻斷藥治療的患者中。

糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性肌病vs炎性肌病

當(dāng)類固醇用于治療炎性肌?。ㄈ缙ぜ⊙?、多發(fā)性肌炎或HIV相關(guān)性肌病）時，通常難以將糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性肌病所致的新發(fā)肌無力或肌無力惡化與基礎(chǔ)肌病的惡化相區(qū)分。以下因素可用于確定正確的診斷：

啟動或加強糖皮質(zhì)激素治療后1個月或以上時的肌無力發(fā)作、存在其他類庫欣特征，以及血清肌酶水平正常或降低，均支持診斷為糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)性肌病。

最具確定性的檢測是降低糖皮質(zhì)激素的劑量（如果基礎(chǔ)疾病允許的話），然后觀察肌力反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素性肌病所致肌無力會在充分降低劑量后3-4周開始改善，而炎性肌病所致癥狀應(yīng)當(dāng)惡化。

肌電圖及肌活檢可幫助區(qū)分這兩種疾病。

糖皮質(zhì)激素與神經(jīng)肌肉阻斷藥

需大劑量靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻斷藥（通常是因哮喘持續(xù)狀態(tài)時的機械通氣而用藥）的患者，可能發(fā)生危重病性肌病，其特征為重度彌漫性近端和遠(yuǎn)端肌無力。

危重病性肌病的主要電生理學(xué)表現(xiàn)：運動單位電位波幅正?；蚱停约斑\動單位電位時限短合并感覺電位正?；蚪咏！ａ槝O肌電圖顯示完全募集提前或正常；一些肌肉對直接肌肉刺激沒有電興奮性；主要組織病理學(xué)表現(xiàn)為肌病及肌球蛋白丟失；血清肌酸激酶升高見于約1/2的患者。危重病性肌病通常能在治療后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逆轉(zhuǎn)，但會導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間增加和住院總時間增加。治療在于盡快停用或減少糖皮質(zhì)激素。

病程

在恰當(dāng)減少劑量后3-4周內(nèi)肌力開始改善，并且若能停用糖皮質(zhì)激素的話，幾乎所有患者的肌力最終均可恢復(fù)。對于使用氟化藥物制劑（如地塞米松）治療的患者，如果患者不能停用糖皮質(zhì)激素治療，可嘗試換為非氟化藥物制劑（如潑尼松）。應(yīng)采用最低有效劑量，若癥狀持續(xù)存在，應(yīng)考慮替代療法。