5月20日下午，在2017年中國腦卒中大會(huì)上，缺血性卒中熱點(diǎn)論壇是備受關(guān)注的一個(gè)分論壇。在過去幾年間，國際舞臺(tái)上的諸多卒中研究為臨床實(shí)踐帶來了重要的改變。來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的鄭華光教授代王擁軍教授進(jìn)行了精彩的報(bào)告，向參會(huì)代表介紹了2016年腦血管病領(lǐng)域的5大進(jìn)展。

　　2016年，腦血管病領(lǐng)域出現(xiàn)了很多新進(jìn)展。NatureReviewsNeurology雜志上發(fā)表的一篇回顧性文章稱，過去的一年最重要的進(jìn)展便是“腦卒中是可治的，而預(yù)防是重要的鑰匙”，這為未來的腦卒中防治工作樹立了信心。

　　1.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的匯總分析

　　此前有研究證實(shí)，靜脈rt-PA溶栓治療急性缺血性腦卒中時(shí)，改善1個(gè)級(jí)別改良Rankin評(píng)分（mRS）的需治數(shù)（NNT）為7。而匯總分析顯示，血管內(nèi)治療改善1個(gè)級(jí)別mRS評(píng)分的需治數(shù)為2.6。不難看出，血管內(nèi)治療開創(chuàng)了急性缺血性卒中治療的新時(shí)代。

　　HERMES薈萃分析指出，在rt-PA基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療改變了缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀。薈萃分析納入了MRCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、EXTEND-IA幾項(xiàng)重要的大型研究，主要使用的是可回收支架。

　　研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療降低了卒中后90天內(nèi)的致殘率，平均僅需治療2.6名患者即可獲得mRS一個(gè)水平的改善。對于存在小梗死核心、大血管閉塞、良好側(cè)支循環(huán)的患者而言，在rt-PA基礎(chǔ)上的血管內(nèi)治療明顯改善了預(yù)后，且癥狀性顱內(nèi)出血并無顯著增加。此外，亞組分析顯示，血管內(nèi)治療在所有預(yù)設(shè)的亞組中都顯示出了良好的效果，包括年齡大于80歲的高齡組、平均發(fā)病時(shí)間超過5小時(shí)及靜脈溶栓禁忌組。

　　由此可見，無論患者特征和地理位置，前循環(huán)近端閉塞的患者均可從血管內(nèi)取栓治療中獲益，這些發(fā)現(xiàn)有助于改變醫(yī)療體系，以給予大血管閉塞的急性缺血性卒中提供及時(shí)治療。這一結(jié)果標(biāo)志了動(dòng)脈取栓時(shí)代的到來，且卒中溶栓的模式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在要求在溶栓之后即刻評(píng)估血管，如果有大血管閉塞，應(yīng)積極開展血管內(nèi)治療。

　　至于后循環(huán)卒中的問題，有研究顯示，基底動(dòng)脈血栓長度和開通率存在相關(guān)性。如果患者基底動(dòng)脈血栓長達(dá)3cm，即基底動(dòng)脈的全場長度，則血管開通率僅為1/5，臨床上觀察數(shù)據(jù)還要更低。對于后循環(huán)卒中而言，橋接治療十分重要，觀察性研究顯示，對于基底動(dòng)脈閉塞的患者，橋接治療比單純的動(dòng)脈和靜脈治療更有意義。

　　2.血管內(nèi)治療產(chǎn)生療效的時(shí)間范圍

　　同樣是上文中提到的5大研究薈萃分析的亞組結(jié)果，隨著從發(fā)病到開始進(jìn)行肱動(dòng)脈穿刺的時(shí)間延長，血管內(nèi)治療療效下降，良好預(yù)后的比例在逐漸縮小，但血管內(nèi)治療的效果在7小時(shí)18分以內(nèi)都具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　不過，時(shí)間是一個(gè)相對概念，在影像學(xué)的幫助下，可以嘗試擴(kuò)大時(shí)間窗。POSITIVE研究是一項(xiàng)正在進(jìn)行中的研究，該研究通過影像學(xué)來篩選超過治療時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)上存在不匹配（mismatch）的患者，給予存在良好側(cè)支循環(huán)，但發(fā)病時(shí)間在6～12小時(shí)的患者以治療，或同樣能夠改善這些患者的預(yù)后。

　　3.TIA和輕型卒中患者新發(fā)卒中率的下降趨勢

　　TIA登記研究發(fā)現(xiàn)，目前TIA患者3個(gè)月的新發(fā)卒中率為3.7%，與既往歷史數(shù)據(jù)相比有很大進(jìn)步。1年內(nèi)發(fā)生卒中復(fù)發(fā)的高危患者特點(diǎn)包括發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、ABCD2評(píng)分≥6分、影像學(xué)上多發(fā)梗死、TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化性的卒中患者。

　　上世紀(jì)末一些研究中TIA后3個(gè)月內(nèi)血管事件發(fā)生率為12%～20%，而現(xiàn)在的TIA后心血管事件顯著低于既往報(bào)告。在TIA和輕型卒中后使用ABCD2評(píng)分、影像發(fā)現(xiàn)、大動(dòng)脈粥樣硬化有助于發(fā)病1年內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。對血管事件進(jìn)行早期有效的二級(jí)預(yù)防，如口服阿司匹林、他汀類藥物及降壓藥等，或可解釋這些TIA登記研究的結(jié)果。

　　4.基于CHANCE亞組研究的精準(zhǔn)醫(yī)療

　　氯吡格雷相關(guān)藥物代謝基因CYP2C19的攜帶狀態(tài)，對于患者抗血小板治療具有重要影響。CHANCE研究的亞組分析顯示，氯吡格雷代謝不良的基因組患者雙重抗血小板治療并不優(yōu)于阿司匹林。

　　CHANCE研究的結(jié)果只針對中國人群，中國人群中攜帶有影響氯吡格雷代謝的CYP2C19基因變異型占60%，明顯高于歐洲人群的30%攜帶率。然而，如果將這些結(jié)論應(yīng)用于非中國人群，那么這將成為TIA患者管理的重要指南，并且基因檢測將成為醫(yī)療急救的重要部分。

　　5.識(shí)別十大卒中可控危險(xiǎn)因素

　　一項(xiàng)大型病例對照研究納入了上萬例首發(fā)卒中患者及對照組人群，旨在尋找潛在可控的卒中風(fēng)險(xiǎn)因子。最終人們找到了10項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、糖尿病、體力勞動(dòng)、飲食、心理因素、腹型肥胖、酗酒、心臟病、載脂蛋白異常。這10項(xiàng)危險(xiǎn)因素共占人群歸因風(fēng)險(xiǎn)度的90%，并且適用于世界上大部分地區(qū)、種族和年齡，控制行為和代謝危險(xiǎn)因素可降低全球3/4的卒中負(fù)擔(dān)。

　　此外，空氣污染也是導(dǎo)致卒中負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，尤其是在中低收入國家中。因此對于這些國家來說，減少空氣污染應(yīng)該是降低卒中負(fù)擔(dān)的主要優(yōu)先戰(zhàn)略。

　　小結(jié)

　　急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的匯總分析發(fā)現(xiàn)，改善1個(gè)級(jí)別的mRS僅需治療2.6例，血管內(nèi)治療效果值得肯定；

　　隨著時(shí)間的延長，血管內(nèi)治療的療效下降，但有效時(shí)間長達(dá)7小時(shí)18分鐘，與患者病生理基礎(chǔ)相比，時(shí)間是一個(gè)相對概念；

　　對于TIA和輕型卒中患者，3個(gè)月的新發(fā)卒中率為3.7%，不到15年前的一半，識(shí)別高危人群并給予強(qiáng)化抗血小板和他汀治療至關(guān)重要；

　　藥物基因組學(xué)是未來的一個(gè)研究方向，國人藥物基因組學(xué)與國外有較大差異，這將為臨床實(shí)踐帶來重要意義；

　　人們發(fā)現(xiàn)了10個(gè)重要的卒中可控危險(xiǎn)因素，對此進(jìn)行識(shí)別與控制，是“上醫(yī)治未病”的追求目標(biāo)。