(一)治療
近幾年來，充血性心力衰竭的治療觀念已發(fā)生了令人矚目的變化。不僅要能緩解病人的癥狀，改善一些臨床和實驗檢查指標，而且要能降低病死率和病殘率，提高生活質(zhì)量，延長生存期。
在充血性心力衰竭的治療中，要注意有效和安全兩個方面。從有效性的角度，必須要求：①減輕心臟負擔(dān)：適當休息使精神和體力均得到休息，并適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑;②排出體內(nèi)多余的液體：應(yīng)用利尿藥和限制鈉鹽攝入量;③增強心肌收縮力：適當應(yīng)用正性肌力藥物;④減輕心臟的前負荷和后負荷：應(yīng)用擴張血管的藥物;⑤改善心室舒張功能：減輕前負荷利尿劑和硝酸酯類，減慢心率，延長舒張期時間(β-受體阻滯藥)，逆轉(zhuǎn)左室肥厚(ACE Ⅰ);⑥消除心力衰竭的病因和誘因。從安全的角度，要知道心力衰竭的治療是長期的，病人的狀況復(fù)雜多變，藥物應(yīng)用的種類多，故主治醫(yī)師應(yīng)時刻將安全放在首位，各種治療措施要不增加死亡的危險度、不增加心肌耗氧量、無促心律失常作用、不引起血壓過低和不造成血電解質(zhì)失衡(如低血鉀、低血鎂、稀釋性低鈉血癥等)。
1.一般治療 老年人心力衰竭的病因復(fù)雜，必須通過各種檢查手段探明引起力衰竭的多種病因及其先后順序。盡量采用根治病因的療法，如需要手術(shù)者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。去除各種誘發(fā)因素，如控制肺部及泌尿或消化系感染、糾正貧血或營養(yǎng)不良、改善心肌缺血、降低心臟前后負荷、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等。加強支持療法，給予合理的飲食，護理(包括醫(yī)院及家庭護理)對老年人心力衰竭的治療會起到積極作用。具體如下：
(1)休息：對于充血性心力衰竭的治療多主張限制患者的運動。休息可減少身體所需要的血流量，增加腎血流和冠狀動脈的血供，有利于靜脈血回流和增強心肌收縮力，改善心肌功能。心力衰竭Ⅱ級應(yīng)嚴格限制體力活動，心力衰竭Ⅲ級應(yīng)臥床休息為主。但是，也不主張長期臥床，否則，去適應(yīng)狀態(tài)對患者的恢復(fù)和預(yù)后不利。
(2)飲食：宜清淡，易消化，低熱量和低膽固醇;注意補充多種維生素;血漿蛋白低下者蛋白攝取量≥1.0～1.5g/(kg·d);限制鈉鹽攝入量，充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)，是由于靜脈和毛細血管淤血與體內(nèi)細胞外水分增加所造成。由于水腫的液體是生理食鹽水，故在細胞外水分潴留的同時有鈉鹽的潴留。對于無癥狀及輕度心衰病人來說，如體內(nèi)無鈉鹽的潴留，就不可能有水分的潴留。鈉攝入和排出的控制，是防止體內(nèi)液體滯留的關(guān)鍵因素。因此，鈉攝入量的控制有無比的重要性。正常人每天食鹽的攝入量為10g左右，無癥狀及輕度充血心力衰竭患者的每天攝入總量應(yīng)限制在2g以下(等于氯化鈉5g)。也就是說，每天飲食中只能加極少量食鹽或醬油(每天可加食鹽1～2g)。長期維持低鈉飲食可使患者感到輕松、舒適，從而減輕心臟負荷，使心臟功能有機會得到改進;所有等級的心力衰竭患者均要戒煙;嚴重心力衰竭者禁止飲酒。
(3)鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：焦慮和煩躁時可適當服用地西泮(安定)2.5mg，3次/d，以保證充分休息。
(4)骨骼肌鍛煉：有研究提示，反復(fù)而適量的骨骼肌鍛煉，不僅可以提高充血性心力衰竭患者的運動耐量，而且還可以提高骨骼肌的氧合能力。一般認為，運動強度以不使患者心率超過170次/min為宜;運動時間以10min為基數(shù)，并根據(jù)患者耐受能力逐次延長，不致誘發(fā)急性心功能不全為宜，此法值得臨床推廣。
(5)液體攝取量：血鈉過低(<130mmol/L)可能由于利尿藥作用，也可能由于腎素-血管緊張素激活而產(chǎn)生強烈的口渴感。液體攝取量須限制在1.5L/d以下，防止稀釋性低鈉血癥。
(6)其他：充血性心力衰竭患者的治療并不一定要吸氧。有人報道，重度充血性心力衰竭患者，氧療反而可使血流動力學(xué)惡化。有人主張病人應(yīng)接種抗流感和抗肺炎球菌感染疫苗，以減少感染機會，但目前國內(nèi)的情況還難以普遍推廣。
2.藥物治療 老年人慢性充血性心力衰竭用藥時要注意老年人的生理特征。①血管擴張藥：老年人多有腦動脈、腎動脈粥樣硬化，應(yīng)用血管擴張藥的過程中需密切監(jiān)測血壓，勿使血壓驟然下降，以免重要器官血液灌注不足。開始劑量宜小(可從常用劑量的1/3或1/2開始)，并逐漸加至治療量。②利尿藥：老年人慢性充血性心力衰竭在血管擴張藥基礎(chǔ)上用利尿藥。老年人因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免突然過度利尿?qū)е碌脱?，血容量突然減少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗死、體位性低血壓等不良后果。老年人排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿藥時應(yīng)監(jiān)測血鉀變化。③洋地黃制劑：老年人腎小球濾過率隨增齡而下降，口服常規(guī)劑量的地高辛，血漿半衰期明顯延長，血藥濃度升高，故老年人劑量應(yīng)相應(yīng)減少，口服地高辛一般每天只需0.125mg或更少。洋地黃中毒較常見，最常見的毒性反應(yīng)是胃腸道癥狀和室性心律失常，也易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。心力衰竭的老年患者常同時患有多種疾病，同時服用幾種藥物，應(yīng)注意藥物間的相互作用。老年人在缺氧、甲狀腺功能低下、體弱消瘦、低血鉀情況下，即使血清地高辛濃度正常(0.5～2.0mg/ml)，也可發(fā)生洋地黃中毒。故老年人應(yīng)用洋地黃應(yīng)加倍小心，避免過量中毒。④ACE抑制藥：老年人心力衰竭患者可選用小劑量ACE抑制藥治療。但應(yīng)注意：要密切監(jiān)測血壓，以免血壓過低影響重要組織器官血液灌注;應(yīng)用中要監(jiān)測腎功能，如血肌酐、肌酐清除率、尿素氮、血清鉀水平。重度腎動脈硬化者，慎用ACE抑制藥，防止腎功能進一步減退;避免同時合用ACE抑制藥和保鉀利尿藥。若必須同時應(yīng)用，則應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)變化，避免發(fā)生高血鉀。⑤β-受體阻滯藥：老年人心肌梗死后慢性心功能障礙患者可應(yīng)用心臟選擇性β-受體阻滯藥，但應(yīng)從小劑量開始。阿替洛爾3.125mg或美托洛爾6.25mg，以1～2次/d為宜，逐漸增加劑量。定期檢查心電圖，注意有無心臟傳導(dǎo)障礙，心率不低于60次/min為宜。合并有喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、心臟傳導(dǎo)障礙及重度心力衰竭患者應(yīng)慎用或不用β-受體阻滯藥。原則上β-受體阻滯藥不同維拉帕米合用。⑥鎮(zhèn)靜藥：為消除患者精神緊張、恐懼、憂慮等，應(yīng)給予小劑量安定類制劑。老年人應(yīng)禁用巴比妥類，以免發(fā)生定向及精神障礙。急性左心衰時應(yīng)用嗎啡應(yīng)減小劑量(3～5mg/次，皮下注射)，避免抑制呼吸，發(fā)生呼吸衰竭。
(1)利尿藥：老年人慢性充血性心力衰竭的治療是在血管擴張藥基礎(chǔ)上使用利尿藥。老年人因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免突然過度利尿?qū)е碌脱?，血容量突然減少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗死、體位性低血壓等不良后果。老年人排鉀功能減退，應(yīng)用保鉀利尿藥時應(yīng)監(jiān)測血鉀變化。
①利尿藥的應(yīng)用：鈉和水的潴留為慢性心衰的主要代償機制之一，但過多的鈉水潴留可造成臟器淤血及水腫，因而對失代償?shù)挠忻黠@淤血的心衰患者使用利尿劑來改善癥狀已成為傳統(tǒng)的治療方法之一。
利尿藥種類有3種：襻利尿藥、噻嗪類利尿藥和潴鉀利尿藥。
A.襻利尿藥：作用于亨氏襻的上行支，該制劑應(yīng)用后首先分泌到近曲腎小管，到達亨氏襻上行支后，抑制氯、鈉、鉀的重吸收。
襻利尿藥有3種：依他尼酸(etacrynic acid，利尿酸)、呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)、布美他尼(bumetanide，丁尿胺)。依他尼酸口服量為20～25mg/d，呋塞米(呋喃苯胺酸)為20～40mg/d，布美他尼為0.5～1mg/d，口服后30min開始出現(xiàn)作用，1～2h達高峰，持續(xù)6～8h，緊急時可稀釋于葡萄糖液中緩慢靜脈注射(10min)，依他尼酸劑量為12.5～25mg，呋塞米(呋喃苯胺酸)為20～40mg，布美他尼為1mg，靜脈注射后5～10min即起作用，30min后達療效高峰。
應(yīng)用襻利尿藥時，需注意大量利尿可造成低鈉、低鉀、低氯性堿中毒;低鈣、低鎂血癥;體位性低血壓以及氮質(zhì)血癥。低鉀和低鎂血癥可致肌無力、肌痛、小腿抽筋，并增加室性心律失常和猝死的危險。長期應(yīng)用還可致血糖增高或糖耐量降低，高尿酸血癥。依他尼酸(利尿酸)還可致急性耳聾、眩暈等。由于依他尼酸(利尿酸)副反應(yīng)大，現(xiàn)已少用。
B.噻嗪類利尿藥：傳統(tǒng)認為作用于亨氏襻上行支皮質(zhì)段，能抑制氯和鈉的重吸收，現(xiàn)已證明實際作用于遠曲腎小管的近端。目前常用的噻嗪類利尿劑為氫氯噻嗪(雙氫克脲塞，DCT)，25～50mg/d，分2次服用;氯噻嗪(chlorothiazide)0.5～1g/d，分2次口服;氯噻酮(chlorothalidone)0.5～1g/d。服藥后1～2h開始起作用，峰濃度在2～6h。美托拉宗(Metolazone)作用與氯噻嗪相似，結(jié)構(gòu)屬磺胺類藥物，該藥在腎功能不全時亦可應(yīng)用，劑量5～10mg/d，療效可持續(xù)24min。傳統(tǒng)認為該藥作用于近曲腎小管，因而與襻利尿藥合用以取得協(xié)同作用，以后發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用襻利尿藥后可出現(xiàn)遠曲腎小管增厚，鈉重吸收增加，而美托拉宗(metolazone)可抑制此過程。
噻嗪類利尿藥的優(yōu)點是：
a.可口服而效佳。
b.長期服用幾乎不產(chǎn)生耐藥性。
c.使用適當不致產(chǎn)生嚴重毒副反應(yīng)。
d.對高血壓病患者尚有輕度降壓作用。
噻嗪類藥物長期或大量服用可引起低血鉀癥，或低鈉、低氯、低鉀堿中毒，因而以小劑量、間歇服用為佳，常采用隔天用藥，或服藥3～4天，停3～4天。
氯噻嗪副作用雖然一般并不嚴重，但腎功能不全患者應(yīng)用會進一步減少腎小球濾過率，亦應(yīng)引起注意。此外氯噻嗪可致高尿酸血癥、高血鈣、高血糖、高脂血癥、過敏性皮炎、血管炎;妊娠期應(yīng)用氯噻嗪偶致新生兒黃疸。
C.潴鉀類利尿藥：其作用在遠曲腎小管的遠端及集合管，干擾鈉鉀交換，增加鈉和減少鉀的排出，其中螺內(nèi)酯抑制醛固酮在集合管的作用，而氨苯蝶啶(triamterene)和阿米洛利(amiloride)則直接抑制鈉的運轉(zhuǎn)。
螺內(nèi)酯常用量為20mg，2次/d，氨苯蝶啶50mg，2次/d，阿米洛利5～10mg，2次/d。螺內(nèi)酯起效較慢，療效高峰在服藥后2～3天。這是由于開始服藥時腎小管和集合管有關(guān)受體上還有醛固酮存在。潴鉀利尿藥單獨使用作用較弱，且易引起高血鉀癥，故常與排鉀利尿劑聯(lián)合使用。如患者出現(xiàn)乏力、淡漠、食欲減退等情況，應(yīng)隨時測血清電解質(zhì)或作心電圖檢查，以便及時處理。
②影響利尿劑作用的因素：
A.任何原因引起的腎功能減退(包括糖尿病、老齡)均影響對利尿藥的反應(yīng)。嚴重心衰患者，由于腸壁水腫可影響口服藥物的吸收，故減少其生物利用率。
B.長期應(yīng)用襻利尿藥可使腎小管結(jié)構(gòu)改變，即亨氏襻遠側(cè)腎小管細胞肥厚，使管腔內(nèi)鈉重吸收增快。
C.飲食中鈉攝入限制不嚴可使利尿藥作用減弱。
D.利尿藥與ACE抑制藥聯(lián)合應(yīng)用可增強利尿效果，ACE抑制藥可減少襻利尿藥和噻嗪類利尿藥引起的低血鉀癥和長期應(yīng)用利尿藥引起的低血鉀癥和長期應(yīng)用利尿藥引起對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活反應(yīng)。
③心衰時水鈉潴留的藥物選擇：
A.輕度：噻嗪類利尿藥或小劑量袢利尿藥，限制鈉攝入(少鹽飲食)，合并ACE抑制藥。
B.中度：襻利尿藥，限制鈉攝入，合并ACE抑制藥。
C.重度：大劑量襻利尿藥合并噻嗪類利尿藥，限制鈉攝入，ACE抑制藥，除非有反指征，適當加潴鉀利尿藥。
D.頑固性水鈉潴留：間歇靜脈應(yīng)用襻利尿藥，聯(lián)合應(yīng)用口服利尿藥，靜脈應(yīng)用正性變力性藥物，透析。
利尿藥緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。減少靜脈回流，降低前負荷，又可減少心肌耗氧。然而，靜脈回流的減少可引起低心排出量綜合征，后者可激活神經(jīng)內(nèi)分泌;又因組織灌注不足而誘發(fā)或加重終末器官異常，如腎、肝衰竭。更重要的是，利尿藥不能改善心力衰竭的預(yù)后。新型利尿藥的發(fā)展亦不能解決上述問題。因而，利尿藥僅用于緩解癥狀。應(yīng)特別強調(diào)：只能適量利尿，避免使心排出量降低。
老年病人應(yīng)用利尿藥治療心力衰竭時要注意：
a.對利尿藥的反應(yīng)個體差異極大，一方面，老年患者對利尿藥的敏感性降低，另一方面，老年患者對利尿藥的耐受性也降低。以呋塞米(速尿)為例，有的患者每周僅日服20～40mg即可獲良好效果，而有的患者即使每天靜脈用200mg也不能得到滿意的療效。因此劑量一定要個體化、具體化，即不僅因患者而異，而且同一患者也要隨病情變化而調(diào)整。既要改善心力衰竭的癥狀，又要避免引起低血容量和休克。
b.為了增強利尿效果和避免利尿引起的不良反應(yīng)，聯(lián)合用藥是一個合理的方法，最近愈來愈受到臨床醫(yī)生的重視。較常用的是氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)與保鉀利尿藥合用[螺內(nèi)酯(安體舒通)和氨苯蝶啶]、保鉀利尿藥與襻利尿藥[呋塞米(速尿)和依他尼酸(利尿酸)]合用或兩種保鉀利尿藥合用。在聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意各個利尿藥起效時間、作用高峰時間和作用維持時間，以便合理的聯(lián)用。但也應(yīng)注意其不良反應(yīng)，權(quán)衡得失，謹慎使用。尤其是要維持電解質(zhì)平衡。
c.中、強效利尿藥可引起血尿酸和血糖增高，老年病人中痛風(fēng)和糖尿病的病人較多，要注意及時檢測血尿酸和血糖，并密切觀察。
(2)正性肌力藥物：
①洋地黃類藥物：洋地黃治療CHF的作用機制：A.抑制心肌細胞膜Na /K -ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，轉(zhuǎn)而促進Na+-Ca2+交換，離子濃度降低，細胞內(nèi)Ca2+水平隨之升高，而有正性肌力作用，使心肌收縮力加強。而細胞內(nèi)濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。B.降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS的活性;恢復(fù)壓力感受器對來自中樞的交感神經(jīng)沖動的抑制作用，從而亦能對心力衰竭發(fā)揮有利的治療作用。一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當血鉀過低時，更易發(fā)生各種快速性心律失常。C.迷走神經(jīng)興奮作用：對迷走神經(jīng)系統(tǒng)的直接興奮作用是洋地黃的一個獨特的優(yōu)點。
洋地黃苷是衰竭心臟惟一被指定增加心肌收縮力的口服藥物。地高辛抑制細胞膜Na+/K+-ATP酶活性使細胞內(nèi)Na+增加，從而促進Na+-Ca2+交換。細胞內(nèi)Ca2+濃度的增加有利于肌纖-肌凝蛋白橫橋形成，并刺激心肌收縮。借此正性肌力效應(yīng)，地高辛增加心排量，減少左心室舒張末壓和容積。晚近的研究還表明地高辛還具有附加有益的治療機制，包括恢復(fù)異常的壓力感受器功能、抑制中樞交感神經(jīng)釋放沖動、抑制腎素、血管緊張素系統(tǒng)。
應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：心力衰竭無疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，但對不同病因所致的心力衰竭對洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。對缺血性心臟病、高血壓性心臟病、慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類患者如同時伴有心房顫動則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對于代謝異常而發(fā)生的高排血量心力衰竭如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏性心臟病以及心肌炎、心肌病等病因所致心力衰竭洋地黃治療效果欠佳。
肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴有低氧血癥，洋地黃效果不好易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚性心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。
洋地黃制劑的應(yīng)用：洋地黃制劑仍為治療心力衰竭的常用藥物，對多數(shù)病人可能取得較好療效。但老年人應(yīng)用中有其特殊性：老年人對洋地黃的代謝和排泄減慢，分布容量下降，洋地黃易于體內(nèi)積蓄，服用同樣劑量洋地黃，老年人的血濃度高于年輕人，可達1倍之多;其次老年人常易發(fā)生低血鉀等電解質(zhì)紊亂;加之，老年人患缺血性心臟病多合并肺功能不全，缺氧血癥多等，故老年人對洋地黃敏感性高而易中毒。因此，老年人用洋地黃時，其用法、劑量和一般病人應(yīng)有所不同。
A.快速作用制劑：適用于急性或慢性CHF急性加重時。a. 毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)、G，0.25～0.5mg靜脈推注，5min起效，0.5～1h達高峰。b.毛花苷C(西地蘭)靜脈注射每次0.2～0.4mg，24h總量1.0～1.6mg。5～10min起效，0.5～2h達高峰。
B.中速制劑：適用于中度心力衰竭或維持治療。最常用的制劑是地高辛，給藥方法有2種：
a.負荷量加維持量法：0.25mg，3次/d，共2～3天，以后改成維持量0.25～0.5mg/d。
b.維持量法：0.25～0.5mg/d，經(jīng)5個半衰期(5～7天)后可達穩(wěn)態(tài)治療血濃度，此種用法可使洋地黃中毒的發(fā)生率明顯降低。
老年患者以選用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片為宜，對一般慢性心衰患者可用維持量累積給藥法。即每天服地高辛0.25mg(分2次更好)，連服4～5天，血液地高辛即可達到有效濃度。病情較急時，第1天可服0.5mg，分2次服用，第2天再服0.5mg，即可達到有效濃度。以后0.125mg/d，必要時隔天增加0.125mg以維持之。
急性左心衰竭、肺水腫的治療。如既往未用過洋地黃可靜注毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg，必要時1～4h后再注射0.2～0.4mg，病情好轉(zhuǎn)后改口服地高辛維持。靜注呋塞米(速尿)或依他尼酸(利尿酸)，可迅速協(xié)助減輕肺水腫，且呋塞米尚有擴張周圍小靜脈作用，在明顯排尿前即可擴張容積血管，減輕肺淤血。近來應(yīng)用血管擴張藥治療急性左心衰，取得滿意療效。高血壓心臟病所致急性心衰，用血管擴張藥降低血壓，?？裳杆僖娦?。
洋地黃中毒：老年人洋地黃中毒癥狀典型者和其他年齡相同，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐以及各種心律失常等，但亦有不典型者，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、嗜睡、神志改變、中毒性精神病、口周或雙手感覺異常、三叉神經(jīng)痛等，值得注意。目前洋地黃應(yīng)用中尚有15%～20%的中毒率發(fā)生。
洋地黃中毒的預(yù)防除上述注意用量外，有下列情況特別慎用或不用：腎功能不全者;有電解質(zhì)紊亂者;甲狀腺機能減退;病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯(需裝起搏器后再用);低氧血癥;急性心肌梗死死后最初24h;單純舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。預(yù)激綜合征患者原有陣發(fā)性室上性心動過速或房顫發(fā)作患者，洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期而導(dǎo)致心室纖顫。
多種藥物治療時，應(yīng)注意可能發(fā)生的藥物之間毒性增加作用，現(xiàn)已知胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米(異搏定)及硝苯地平(硝苯啶)等藥可提高地高辛血濃度;去甲腎上腺素、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺不可與地高辛合用。
放射免疫測定法檢查血清地高辛濃度有一定價值。一般認為治療量的地高辛血清含量為1.0～2.0ng/ml，如在3.3～5.0ng/ml或更高，應(yīng)考慮中毒的可能，但需注意個體之間的差異。
洋地黃中毒在停藥后可漸消失，如中毒表現(xiàn)為快速型心律失常，可補鉀、鎂，用1%硫酸鎂葡萄糖液250ml或門冬氨酸鉀鎂20ml加5%葡萄糖液靜脈滴注;對室性心動過速可使用利多卡因或苯妥英鈉。對緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?，亦可安裝臨時起搏器。
關(guān)于地高辛劑量問題，PROVED和RADⅠANCE資料結(jié)果分析表明，低(0.5～0.9ng/ml)與高(>1.2ng/ml)血清地高辛濃度病人之間，運動耐量無統(tǒng)計學(xué)的差別，提示高劑量地高辛治療可能不是必要的，或是有害的。大劑量維司立農(nóng)(Vesnarinone)可改善血流動力學(xué)和運動耐量，卻顯著增加病死率;而小劑量治療沒有任何意義的血流動力學(xué)作用卻改善生存率，這一現(xiàn)象能否也在地高辛治療中觀察到，目前尚不清楚。
因此，在洋地黃治療時，要注意其他因素的影響，根據(jù)病人情況決定洋地黃用量。
②非洋地黃類正性肌力藥物：CHF的非洋地黃正性肌力藥物主要為多巴酚丁胺和多巴胺及磷酸二酯酶抑制劑。這些藥物短期應(yīng)用可改善嚴重心衰癥狀和血流動力學(xué)，但長時間應(yīng)用則可能引起病死率增加。
多巴酚丁胺和多巴胺屬于β-受體激動藥。其作用機制：β-受體激動藥與心肌細胞膜β-受體結(jié)合通過G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶(AC)，催化ATP生成cAMP，cAMP使L型鈣通道的鈣內(nèi)流增加，細胞內(nèi)鈣水平增加而有正性肌力作用。此外肌漿網(wǎng)對鈣的攝取增加細胞內(nèi)鈣水平迅速下降，而具有正性松弛作用，另外還有外周血管擴張作用。
多巴胺(dopamine，DA)是合成去甲腎上腺素的前體，本身屬于天然的兒茶酚胺類，其藥物為化學(xué)合成品。
A.藥理作用：多巴胺具有興奮α、β受體及多巴胺受體之作用。低濃度1～2μg/(kg.min)主要作用于多巴胺受體(選擇性興奮DA1受體)，表現(xiàn)為腎動脈、腸系膜動脈及冠狀動脈擴張，腎血流濾過率增加，產(chǎn)生一定利尿作用，特別適用單獨用利尿藥難以取得良好利尿效果的病人;中等濃度2～10μg/(kg.min)主要興奮β受體，增加心肌收縮力和心輸出量，降低外周血管阻力，不影響左心室充盈壓和心率;高濃度>10μg/(kg.min)，主要影響α受體，由于激動β1受體與周圍α受體間的閾值很窄，其高濃度的凈作用是在提高心輸出量的同時，引起強力的動靜脈收縮，外周血管阻力增高，血壓上升，此劑量主要適用于周圍血管阻力低的心源性休克。該藥清除半衰期僅3～5min。
B.適應(yīng)證：
a.頑固性心力衰竭。
b.心臟手術(shù)中及術(shù)后的急性心力衰竭。
c.心源性休克。
e.心力衰竭患者繼發(fā)腸系膜動脈灌注不足的腹痛。
f.急性腎功能衰竭時的利尿。
C.禁忌證：伴有室性心律失常，嗜鉻細胞瘤的患者，禁用。主動脈瓣狹窄時慎用。
D.劑量及方法：用藥初期以1～2μg/(kg.min)速度靜脈滴注，之后根據(jù)血流動力學(xué)狀況，每15～30min調(diào)整滴速，直至尿量，血壓和心率達到滿意的水平。當高濃度>10μg/(kg.min)發(fā)生明顯心血管收縮作用時，可加用α-受體阻滯藥或硝普鈉;對于心源性休克AMⅠ時中等濃度的劑量就可使心排血量達到最大增加平均5μg/(kg.min)，使腎血流量達高峰平均7.5μg/(kg.min)。
總之根據(jù)病情需要及時調(diào)整藥物濃度或靜脈滴注速度，最好用微量泵輸注以獲得最好的臨床效果。
E.不良反應(yīng)與注意事項：
a.多巴胺不能溶于堿性液體。
b.用藥過程中注意監(jiān)測血壓，心電圖及尿量。
c.該藥滲出血管外可造成組織壞死，一旦外滲可用酚妥拉明局部外敷，必要時可局部浸潤注射。
d.多巴胺的心臟副作用表現(xiàn)為心動過速，室性心律失常等。
e.輸注濃度高或時間長可引發(fā)惡心，嘔吐等反應(yīng)，甚至因外周血管強烈收縮而發(fā)生肢端壞疽。
f.長期靜脈輸注，機體可對其產(chǎn)生耐受性，故必要時采用間歇用藥方法，以利機體恢復(fù)對藥物的反應(yīng)性。
g.長期應(yīng)用后需停藥時，應(yīng)逐步遞減給藥速度，以防引發(fā)低血壓反應(yīng)。
(3)血管擴張藥：血管擴張藥減輕心臟前后負荷，心衰病人長期應(yīng)用癥狀減輕，生活質(zhì)量提高，運動耐量改善。AMⅠ后早期應(yīng)用硝酸甘油，對縮小梗死面積，減輕室壁張力，預(yù)防心室肥厚和擴大，延緩缺血性心衰的發(fā)生非常有益。硝酸酯類藥物的主要作用是擴張靜脈降低回心血量，減輕心室充盈，主要是改善肺淤血癥狀。
血管擴張藥治療心力衰竭的主要作用機制是：擴張動脈減輕心臟后負荷、擴張靜脈減輕心臟前負荷。適應(yīng)證：①心功能Ⅲ、Ⅳ級的CHF(主要為左心衰竭)患者，無禁忌者均可應(yīng)用。②瓣膜反流性心臟病(二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心排出量。主動脈關(guān)閉不全患者應(yīng)注意不能使舒張壓過分降低，以免冠狀動脈灌注不足，誘發(fā)或加重心絞痛。③動脈擴張藥不宜應(yīng)用于阻塞性瓣膜疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他左室流出道梗阻的患者，可用靜脈擴張藥。禁忌證：血容量不足、低血壓、腎功能衰竭。
血管擴張藥按其作用部位分為：①動脈擴張藥如肼屈嗪(肼苯達嗪)、酚妥拉明等。②靜脈擴張藥如硝酸甘油等。③動靜脈擴張藥如硝普鈉、哌唑嗪等。按作用機制分為：①直接血管擴張工。②交感神經(jīng)系統(tǒng)阻斷藥。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。④鈣拮抗藥。血管擴張藥的選擇：靜脈擴張藥減少靜脈回流，降低肺毛細血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心排出量。小動脈擴張藥降低后負荷，增加心排出量，平衡性擴血管藥則兼有減輕肺淤血和增加心排出量的作用?，F(xiàn)將常用的血管擴張藥分述如下：
①硝酸酯類：主要擴張靜脈和肺小動脈，對外周動脈作用較弱。硝酸酯類劑型較多，可通過不同途徑給藥，但用以治療心力衰竭者，主要為口服制劑和靜脈注射制劑。小靜脈是容積血管，即使輕微擴張也能使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量。隨著回心血量的減少，左室舒張末壓及肺循環(huán)壓下降，肺淤血減輕。但與應(yīng)用利尿藥一樣，血管擴張經(jīng)不能增加心排血量。單純擴張小靜脈的藥不多，臨床上以硝酸鹽制劑為主。硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，2min內(nèi)起效，持續(xù)15～30min，可重復(fù)使用，方便快捷，重癥患者可用靜脈滴注，從小劑量開始，維持量50～100μg/min。硝酸異山梨酯(消心痛)2.5～5mg舌下含化每2小時1次，臨床上對慢性心衰應(yīng)用更多的是口服制劑，10～20mg，3～4次/d，緩釋劑型可減少每天用藥次數(shù)。
長期應(yīng)用硝酸酯制劑可產(chǎn)生耐藥性，是該藥應(yīng)用中的主要問題，因而使治療慢性心力衰竭的療效受到限制。間歇用藥每天保持有12h的間歇，可減少耐藥性而獲得較好療效。
硝酸酯制劑最常見的副作用為頭脹、頭痛、惡心、心率加速、低血壓等，上述這些癥狀多在用藥的最初幾天發(fā)生，故開始應(yīng)用時應(yīng)注意劑量，靜脈滴注時尤應(yīng)從小劑量開始。
②硝普鈉：是強效、速效血管擴張藥，呈暗紅色，易溶于水，性質(zhì)不穩(wěn)定，遇光變藍色后就失效。硝普鈉對動脈和靜脈都有擴張作用，故也稱均衡性血管擴張藥。本品雖有口服制劑，但口服后不產(chǎn)生血管擴張作用，故用其靜脈制劑。靜脈滴注后在60s內(nèi)即起效，但作用持續(xù)時間也較短，停止滴注后10min內(nèi)即作用消失。在用藥開始時冠狀動脈、腸系膜動脈、腎動脈等血流可增加，繼續(xù)滴注則除腎動脈外，其他血管內(nèi)血流漸趨正常。硝普鈉均衡地擴張動、靜脈，降低血管外周阻力和增加容積血管貯血，減低心臟前后負荷，既可降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，又可增加心搏出量。
用法：靜脈滴注硝普鈉治療心力衰竭最為常用，通常以25～50mg溶于5%葡萄糖250～500ml內(nèi)，初起量為10μg/min，每5分鐘增加5～10μg，直至發(fā)生療效或有低血壓等副作用時為止。患者對本品的敏感性個體差異較大，通常維持量為25～250μg/min，故應(yīng)注意滴注速度以求血壓保持適當水平，最大劑量為300μg/min，但較少用。血壓偏低而情況緊急又必須用硝普鈉時，可同時滴注多巴胺。應(yīng)用硝普鈉后多數(shù)患者的臨床癥狀可得到緩解，給藥時間的長短，則視病情而定，一般為3～4天，連續(xù)應(yīng)用1周以上時應(yīng)注意硫氰化物中毒。每次滴注的藥液配制時間不宜超過6h，時間過長會影響療效，該藥對光甚為敏感，故必須避光使用。癥狀緩解停藥時應(yīng)逐漸減慢滴注速度，以免突然停藥而出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，反跳時左心室充盈壓增高，心搏出量減少，患者癥狀出現(xiàn)反復(fù)。
硝普鈉適應(yīng)證：用于治療心力衰竭的適應(yīng)證有;A.急性左心衰竭伴高血壓;B.主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心力衰竭，可減少返流量同時增加心搏出量，有效搏出量可增加10%～15%，但心率一般不會增快;C.重度心力衰竭，正規(guī)的強心、利尿藥等治療基礎(chǔ)上，心力衰竭仍不能控制時，硝普鈉治療是適應(yīng)證之一;D.慢性心力衰竭急性惡化時，此時靜脈滴注硝普鈉常有良好的效果;E.急性心肌梗死伴泵功能衰竭，此時血流動力學(xué)突出變化是左室舒張末壓升高，心搏指數(shù)下降，硝普鈉則可增加心搏出量，降低左室舒張末壓，繼而使室壁張力下降，減少心肌耗氧量，與此同時由于舒張末壓的降低，而改善心內(nèi)膜下血流，對冠狀動脈的擴張作用，增加了心肌供血;若心肌梗死合并乳頭肌功能不全、斷裂，以致二尖瓣出現(xiàn)反流，或心室間隔穿孔者硝普鈉可直接使用。
禁忌證：A.低血容量沒有糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌證;B.硝普鈉在體內(nèi)代謝生成氰化物，在肝內(nèi)硫氫基酶的作用下轉(zhuǎn)化為硫氰化物，由腎臟排出，故有嚴重肝腎功能障礙者禁用;C.硫氰化物可抑制甲狀腺碘濃縮功能，故甲狀腺功能減低者應(yīng)慎用。
不良反應(yīng);A.低血壓：用量過大或滴注速度過快或左室充盈壓不足時可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，故在首次應(yīng)用時尤應(yīng)仔細觀察;B.氰化物毒性反應(yīng)：常見的有惡心、嘔吐、出汗、不安、頭痛等，這與輸注速度快有關(guān)長期或大量使用可致血中硫氰酸鹽濃度升高，引起相應(yīng)的中毒癥狀，如全身乏力、厭食、精神不安、焦慮、肌肉痙攣、反射亢進等，為此若應(yīng)用硝普有氧代謝，乳酸產(chǎn)生過多而導(dǎo)致代謝性鈉持續(xù)超過72h者，最好能監(jiān)測血中硫氰酸鹽水平，超過10～12μg時應(yīng)視為中毒。過量用硝普鈉時其代謝產(chǎn)物可抑制酸中毒。此外尚可引起變性血紅蛋白癥，維生素B12缺乏等。
③酚妥拉明(phentolamine)：商品名立其丁，本身也具有直接的血管擴張作用。此外，在應(yīng)用酚妥拉明前，先用普萘洛爾(心得安)可阻斷它所引起的血壓下降和心率加速現(xiàn)象因而認為本品尚具有β受體興奮作用，但它也可能是酚妥拉明擴血管作用的結(jié)果。
酚妥拉明對心臟的興奮作用，使心臟收縮力增強，心率加快，心搏出量增加。其興奮作用除部分由于血管擴張、血壓下降、交感神經(jīng)反射因素外，部分則由于阻滯腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，使去甲腎上腺素釋放有關(guān)，因此有時可引起心律失常。與其他α-受體阻滯劑一樣，酚妥拉明尚可促進心力衰竭患者胰島素的分泌，葡萄糖利用率增加，改善能量代謝，有助于心力衰竭的治療。
用法：靜脈滴注最為常用，一次用量為5～10mg，先以1μg/(kg·min)速度滴注，而后增至5μg/(kg·min)，最大量可達40μg/(kg·min)，用量過大或注入速度過快可引起血壓下降。治療急性左心衰竭或急性心肌梗死合并泵衰竭時，可采用靜脈注射方式，若無血容量不足則可用5～10mg酚妥拉明，溶于25%葡萄糖20～40ml中，在5～10min內(nèi)緩慢靜脈推注。對血壓偏低的患者，可與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)用。它們的劑量一般為20～40mg。
適應(yīng)證：各種病因所致的慢性心力衰竭，都可用酚妥拉明治療，依其血流動力學(xué)特征，本品尤宜用于主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全的患者;急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭、慢性心力衰竭急性加重時、慢性肺源性心臟病等，也是酚妥拉明的適應(yīng)證。本品的應(yīng)用范圍雖較廣。但由于它對動脈作用較強，靜脈作用較弱，臨床實際應(yīng)用中其療效遜于硝普鈉，故有為硝普鈉取代的趨勢。
應(yīng)用酚妥拉明時應(yīng)注意的事項：A.使用前須觀察有無低血容量的存在;B.己有血管擴張性低血壓者不用本品;C.因洋地黃制劑引起室性心律失常者，不用酚妥拉明，因該藥有可能增加這一不良反應(yīng);D.鎮(zhèn)靜劑或其他降壓藥，可增加酚妥拉明的擴血管作用，故一般不同時使用。
④哌唑嗪(prazosin)：該藥對血管平滑肌突觸后α1受體有高度選擇性阻斷作用，但對去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體阻斷作用較弱，其結(jié)果對小動脈和靜脈都有舒張作用，使外周血管阻力降低心搏出量略升或不變，對腎血流量或腎小球濾過率則無明顯影響。此外對心臟也有直接效應(yīng)，如對竇房結(jié)有直接負性變時性，擴張冠狀動脈等。哌唑嗪在擴張血管、血壓下降時，一般不引起心率加速，血漿腎素也不會增高，這與肼屈嗪(肼苯噠嗪)有所不同。
哌唑嗪用于治療心力衰竭時，開始時劑量宜小，首次用0.5mg，無不良反應(yīng)時可增至1mg。3次/d，而后根據(jù)服藥后的反應(yīng)，可加大至5mg，3次/d。有時可出現(xiàn)所謂“首劑現(xiàn)象”，表現(xiàn)為服第1劑后30～60min，出現(xiàn)低血壓、頭暈、心悸甚至?xí)炟实?，這可能與阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)的收縮血管作用，使靜脈擴張，回心血量減少有關(guān)。本品一般用于心力衰竭經(jīng)其他靜脈用血管擴張劑治療癥狀緩解后的后續(xù)治療。有二尖瓣或主動脈瓣反流患者，口服哌唑嗪可減少返流量。
應(yīng)用哌唑嗪時應(yīng)注意低血壓反應(yīng)，長期服用可出現(xiàn)水鈉潴留，口干、倦怠、尿潴留等不良反應(yīng)。
⑤血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥的應(yīng)用：ACE抑制藥于20世紀80年代初開始應(yīng)用于臨床，早期用于治療高血壓，現(xiàn)已成為治療慢性心力衰竭的新型藥物。
(4)β-腎上腺能受體阻滯藥的應(yīng)用：β-腎上腺素能受體拮抗藥通常認為是CHF的反指征，但對某些CHF有過度的、有害的交感神經(jīng)激活者，β腎上腺素能拮抗藥往往是有益的。在目前對于一個短期的治療試驗尚不能決定哪些病人經(jīng)過治療將獲得改善，哪些病人將不用β-受體拮抗藥，至今尚不能肯定的是此種治療是否將增加存活率。
1975年Wagstein首先報道應(yīng)用β-受體阻滯藥治療心衰患者有效，后一度被否定，但以后相繼有20余項臨床研究報道，多數(shù)研究結(jié)果表明，β-受體阻滯藥能使患者癥狀得到改善，運動耐量增加，特別對擴張型心肌病療效較為肯定。
①β-受體阻滯藥用于擴張型心肌病和缺血性心肌病均被證實有效，其可能機制如下。
A.在充血性心力衰竭病人中，由于心動過速和室壁張力使心肌機械負荷增高，通過β-受體阻滯藥的應(yīng)用，減少心臟做功和心輸出量，減少氧耗和乳酸釋放，這些有益作用在一定程度上是由于抵消代償性交感活力增加的副作用。長期β-受體阻滯藥治療期間，由于外周動脈適應(yīng)性改變，功能的改善和代謝需求的減少，有可能更有利于能量利用，并改善心肌缺血。
B.在缺血性心臟病中，兒茶酚胺引起左室順應(yīng)性的降低，而β-受體阻滯藥具有相反的作用。基于在特發(fā)性擴張型心肌病病人起搏與運動時乳酸顯著地釋放，β-受體阻滯藥通過改善左室順應(yīng)性而對充血性心力衰竭也會起有益的作用。這一觀點與β-受體阻滯藥治療早期(頭幾個月)舒張功能顯著改善的結(jié)果相一致，它可減少每分鐘心率，增加充盈和排空時間，長期治療引起顯著的左室充盈壓下降。由于心肌交感神經(jīng)末梢顯著的兒茶酚胺釋放，可對心肌細胞產(chǎn)生直接的毒性作用。人類心肌細胞內(nèi)鈣異常引起心臟收縮和舒張功能不全。交感過度激活的直接或間接作用通過受體去敏可引起這些異常，心肌缺血亦被認為引起細胞內(nèi)鈣釋放和重攝取缺陷。
C.繼發(fā)于交感過度激活，衰竭心肌β受體密度顯著下調(diào)，長期美托洛爾治療引起受體上調(diào)。有研究闡明受體下調(diào)主要影響衰竭心肌的β1受體數(shù)目。
因目前β-受體阻滯藥治療心力衰竭臨床試驗樣本較小，有多少人退出試驗情況不明，對病死率的影響亦還不很明確，故目前尚處于探索階段，不主張常規(guī)應(yīng)用。但有學(xué)者認為β-受體阻滯藥在改善心力衰竭病人預(yù)后方面將是有價值的，尤其是在心肌情況嚴重惡化之前早期給予。其理由是對減慢處于能量饑餓狀態(tài)心肌細胞的能耗有顯著益處;并抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，β腎上腺能受體激活使細胞內(nèi)cAMP增加，通過蛋白激酶A亦可激活轉(zhuǎn)錄因子蛋白而參與心肌肥厚過程。因此減弱這一信號的治療，對心力衰竭病人將是有益的。
②β-阻滯藥應(yīng)用中的注意事項：
A.應(yīng)用β-受體阻滯藥前，有明顯肺循環(huán)淤血或體循環(huán)水腫以及近期有急性失代償?shù)幕颊咝栌渺o脈利尿劑，或加用短期正性變力性藥物糾正。
B.根據(jù)患者心衰的程度確定起始劑量，心衰愈嚴重，起始劑量愈小。最小劑量美托洛爾(美多心安)2～3mg，2次/d，稍輕的患者6.25mg，2次/d，然后每周遞增1次，預(yù)期劑量為25～50mg，2次/d。在遞增過程中，如患者心衰加重則撤回到原來的劑量，并減慢遞增速度。
C.用藥后至少經(jīng)6～8周，一般在6個月左右，心功能才能得到改善，短期應(yīng)用大多無效。
至于哪些病人對β-受體阻滯藥的效果最好以及開始應(yīng)用β-受體阻滯藥的最佳時間和應(yīng)用何種β-受體阻滯藥最為適宜尚在進一步研究中。
3.急性左心衰竭的治療 急性左心衰起病急，以肺水腫為主要表現(xiàn)，治療應(yīng)迅速、果斷，采取積極有效的措施，力求挽救病人生命，并為進一步治療某些病因創(chuàng)造條件。
(1)體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回心血量，必要時用止血帶作四肢輪流結(jié)扎，但不超1h輪流放松一肢的止血帶，以進一步減少靜脈回流。
(2)給氧：給高流量吸氧(6～8L/min)，可用雙鼻插管法或面罩加壓法，吸氧時最好使氧氣先通過20%～30%乙醇溶液后再吸入，以使肺內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，有利于通氣的改善。
(3)鎮(zhèn)靜藥：可用嗎啡5～10mg皮下或肌內(nèi)注射，以減輕煩躁和呼吸困難。嗎啡可使周圍血管擴張，減少回心血量，但有呼吸抑制、昏迷、休克、嚴重肺部疾患者不宜用。年老體弱者減量，或改用哌替啶(度冷丁)50mg皮下或肌內(nèi)注射;地西泮(安定)5mg肌內(nèi)注射。
(4)速效利尿藥：呋塞米(速尿)20～40mg靜脈給藥可大量快速利尿以減少血容量，但急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰時，因血容量增多不明顯，速尿應(yīng)慎用，以免引起血壓降低。
(5)血管擴張藥：硝酸甘油舌下含服可迅速擴張靜脈床，減少回心血量;亦可用硝普鈉、硝酸甘油靜脈滴注，但最好在血流動力學(xué)監(jiān)護下應(yīng)用;如有低血壓，則可與多巴胺合用。
(6)氨茶堿：以氨茶堿0.25g用25%葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，對解除支氣管痙攣有效。
(7)強心藥物：1周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花苷C(毛花甙丙)0.4mg或毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.25mg稀釋后靜脈緩慢推注，以加強心肌收縮力和減慢心率，30～60min可重復(fù)1次;1周內(nèi)，用過洋地黃者，劑量酌情掌握。對伴快室率房顫或房性心動過速的肺水腫患者洋地黃有顯效，對重度二尖瓣狹窄而為竇性心率者無效。
(8)皮質(zhì)激素：靜注地塞米松(Dexamethasone)10mg可解除支氣管痙攣。
(9)其他：如急性肺水腫是由于靜脈輸血或輸液過多、過快引起，可考慮作靜脈穿刺或切開放血(300～500ml)以迅速減少過多的血容量。
4.難治心力衰竭的非藥物治療
(1)機械輔助循環(huán)裝置(mechanical circulatory assist device，MCAD)： 相當一部分患者心功能極差，盡管用了所有可用的藥物，但仍無效果，若采用MCAD或可維持生命。如心功能不全是可逆的(心臟手術(shù)后心衰)短期應(yīng)用即可;如心功能不全為永久性的，MCAD則作為等待心臟移植的過渡措施，無心臟移植指征者不作MCAD治療。
(2)全人工心臟(total artificial heart，TAH)：是指能完全替代整個自然循環(huán)功能的裝置。Cooley于1969年首先將TAH作為心臟移植前的過渡植入人體。1982年Devries首次進行了人類永久性TAH植入術(shù)，開創(chuàng)了TAH的新里程碑。據(jù)報道，植入后生存期最長者已達603天。TAH主要應(yīng)用于經(jīng)治療無效而面臨死亡的晚期心臟病患者，因而可用于多種心血管疾病，如缺血性心肌病、瓣膜病、擴張型心肌病和先心病。目前主要用于心臟移植前的過渡及各種急性心源性休克的搶救。但TAH的臨床應(yīng)用尚屬試用階段，其療效遠不能與心臟移植相比，故不能替代心臟移植。
(3)心臟移植(heart transplantation)：自從1967年第1例同種心臟移植成功，至今已有近2萬人接受過心臟移植，由于環(huán)孢素(cyclosporin)的應(yīng)用，排異反應(yīng)可有效地控制，移植后生活質(zhì)量和生存率明顯提高?，F(xiàn)心臟移植已成為治療終末期心衰惟一有效的方法。
①心臟移植的適應(yīng)指征：
A.心功能Ⅳ級的晚期心衰患者：
B.年齡≤65歲。
C.心理狀態(tài)穩(wěn)定。
②不宜進行心臟移植的指征：
A.急性感染。
B.并有癌腫。
C.肝腎功能損害;不可逆肺實質(zhì)疾患;不可逆肺高壓;腦血管疾病;胰島素依賴性糖尿病有終末器官損害者;心理不穩(wěn)定或精神病等。
③對供心者的要求一般為意外事故引起腦死亡者，年齡要求≤35歲，無心臟病史，無惡性腫瘤史，無嚴重感染。供心者與受心者的血型應(yīng)一致，淋巴細胞交叉配合試驗陰性。
④心臟移植后主要的并發(fā)癥和死亡原因為排異反應(yīng)，嚴重感染和移植心臟冠狀動脈粥樣硬化。
目前心臟移植的開展主要受供心不足的限制。
5.心力衰竭并發(fā)室性心律失常的治療
(1)首先積極治療CHF，包括其基礎(chǔ)病變、誘發(fā)因素，矯正血流動力學(xué)異常與代謝紊亂，糾正電解質(zhì)與酸堿失衡，改善心功能等，大多數(shù)患者的室性心律失常可以消失或減輕，不宜急于用抗心律失常藥物。
(2)區(qū)分室性心律失常的類型與低?；蚋呶；颊撸旱臀；颊咛貏e是室性期前收縮無明顯癥狀者，則治療CHF，嚴密觀察，不必用抗心律失常藥物。頻發(fā)或Ⅱ級(Lown氏分級)以上室性期前收縮并有癥狀者在控制心力衰竭的基礎(chǔ)上可考慮用抗心律失常藥物。對并發(fā)NSVT者有明顯癥狀亦可應(yīng)用抗心律失常藥物，但癥狀者是否需要治療尚有爭議。對高?；颊呋蛘逽VT則應(yīng)積則應(yīng)積極治療。
3)抗心律失常藥物在治療CHF并發(fā)的心律失常時常療效差、副作用較多，易產(chǎn)生促心律失常作用并加重心力衰竭。因此，用抗心律失常藥物時要注意改善心功能。
(4)抗心律失常藥物選擇：對高危患者可選胺碘酮，因其高效，起始耐受好，負性肌力作用小，促心律失常作用少，且易控制劑量。亦可使用美西律、普羅帕酮(心律平)或莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)。病情危急可用靜脈制劑，病情不重用口服制劑。
(5)急性心肌梗死并發(fā)CHF出現(xiàn)室性心律失常，頻發(fā)或成對室性期前收縮或NSVT。產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙癥狀者應(yīng)用利多卡因靜脈先推(50～100mg)后滴。效果不佳者可用胺碘酮靜脈滴注。注意低鉀、低鎂血癥。
(6)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的應(yīng)用對減少室性心律失常、改善心功能有一定效應(yīng)，但對預(yù)防心臟性猝死的效果尚未證實。
6.病因的治療 應(yīng)用有效治療或控制病因，針對高血壓、心肌缺血引起的左室功能障礙，應(yīng)通過降低血脂水平，控制高血壓，減肥、戒煙。防治心律失常及糖尿病等干預(yù)措施，預(yù)防或延緩動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)生AMⅠ時，可采用溶栓、PTCA、搭橋手術(shù)等早期再灌注，盡可能縮小梗死面積，預(yù)防左心進行性擴大。無論對何種病因的心臟病，積極而有效地避免誘發(fā)因素如急性感染，體力過勞，情緒激動，過量輸液等，是預(yù)防無癥狀心衰和充血性心力衰竭發(fā)生的最有效辦法。
7.死亡方式 心力衰竭的死亡方式主要是進行性心衰和猝死，也有的死于非心臟病如腦血管意外。Bourassa等報道SOLVD的結(jié)果，80%的心力衰竭患者死于心臟病，其中50%以上因心衰惡化死亡。而且女性比男性多，黑人多于白人。Anderson等報道缺血性心臟病和瓣膜性心臟病因心衰惡化而死分別為61%和70%，擴張型心肌病患者的猝死率為70%，因全身性疾病引起的心力衰竭患者約62%因非心臟病如腦血管意外死亡，瓣膜性心臟病伴心力衰竭者約21%死于非心臟病。1993年，Goldman等報道第Ⅰ和Ⅱ期血管擴張藥試驗中心力衰竭患者的死亡方式，冠心病心力衰竭患者89%死于心臟病，其中44%猝死，37%死于進行性心衰。非冠心病心力衰竭患者84%死于心臟病，其中48%猝死，35%死于進行性心衰(表1)。
總之，在治療老年性心力衰竭時，應(yīng)注意個體差異，老人代謝及排泄均緩慢，易引起藥物中毒，藥物用法及劑量應(yīng)因人而異及時調(diào)整。
8.康復(fù)治療 充血性心力衰竭(CHF)的基本病理生理改變是心輸出量絕對或相對不足，心臟處于超負荷狀態(tài)，因而休息作為CHF治療的常規(guī)手段一直被臨床醫(yī)師和患者所采用。休息可減少心肌耗氧量，減輕心臟負荷，使癥狀減輕。此外，臥床休息還可加速下肢水腫的消退，增加尿量。然而長期臥床存在著不少潛在的危險，諸如可能引發(fā)下肢深靜脈血栓形成、肺梗死、褥瘡、下肢失用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、胃腸蠕動減弱因而食欲下降等。近年來由于襻類利尿藥與血管擴張藥的應(yīng)用，難以控制的水腫已十分少見，CHF患者下床活動成為可能。目前已不過分強調(diào)把休息作為CHF治療的必須措施，而是盡量鼓勵患者采用運動康復(fù)療法。
正常人的運動訓(xùn)練可改善中心性與外周血流動力學(xué)狀態(tài)，產(chǎn)生一系列看似有利于心臟病患者的生理性適應(yīng)過程，如改善極量與亞極量運動功能，降低血脂水平。CHF時雖有肺淤血及肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)增高，但研究顯示運動時PCWP與最大耗氧量之間并無直接關(guān)聯(lián)，通氣試驗也表明CHF患者運動時所產(chǎn)生的運動終點多為雙腿疲乏而非呼吸困難，因呼吸困難而運動受限患者的PCWP并不比因疲乏而終止運動的患者PCWP高。這提示CHF時運動耐力下降的主要原因可能是骨骼肌過早地發(fā)生了無氧代謝而非肺淤血所致。以下兩個因素可能與此有關(guān)：①運動時骨臍肌血流量下降;②CHF時骨骼肌已發(fā)生結(jié)構(gòu)和生化持性改變，如骨骼肌需氧酶含量下降，Ⅰ型纖維比例降低，線粒體密度下降及毛細血管密度相對或絕對不足。進一步研究發(fā)現(xiàn)CHF患者早期發(fā)生的無氧代謝與骨骼肌血流量下降之間并無關(guān)系，而與骨骼肌的需氧酶含量呈負相關(guān)，說明CHF時運動耐力的下降主要是骨骼肌的結(jié)構(gòu)與生化特性異常所致。這為臨床醫(yī)師利用運動訓(xùn)練治療CHF提供了理論依據(jù)。
(1)運動訓(xùn)練治療CHF的機制：雖然藥物治療是CHF治療的基礎(chǔ)，但越來越多的證據(jù)顯示運動鍛煉在CHF治療中的重要作用。運動鍛煉可明顯改善左心室功能減退和CHF患者運動耐力，減輕勞累性癥狀而對左心室?guī)缀涡螒B(tài)與收縮性并無負面影響。運動鍛煉的這種有益效應(yīng)歸于其對中心性和外周血流動力學(xué)狀況的改善。運動鍛煉可逆轉(zhuǎn)異常的骨骼肌結(jié)構(gòu)與生化改變，增加線粒體有氧代謝酶的活性，使氧化磷酸化代謝增強。此外，運動鍛煉還可使自主神經(jīng)功能改善，即降低過高的交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)張力，心率變異性改善。
(2)CHF患者的運動康復(fù)治療：運動訓(xùn)練對CHF患者的益處已得到肯定。但因為患者的病因、心功能損害程度不一及體質(zhì)上的差異，為了安全起見，行運動訓(xùn)練之前應(yīng)行極量或亞極量運動試驗以了解患者的心功能狀態(tài)與運動耐受力，判斷運動訓(xùn)練可能帶來的危險性，以便為患者制定更為切實可行的運動處方。除了惡化性心力衰竭與利尿劑難以控制的嚴重下肢水腫不宜行運動療法外，只要病情趨于穩(wěn)定，即使NYHA心功能Ⅳ級也非禁忌。對于重度CHF患者，可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子上，2次/d，每次10～30min，依病情改善程度逐漸增加，直至步行、爬樓梯等肢體活動。重度CHF患者運動的開始階段可能出現(xiàn)暫時性體液潴留，這主要是運動使循環(huán)血容量增加的緣故，可使用利尿劑或增加利尿劑的用量來處理，而不必停止運動訓(xùn)練。若CHF癥狀持續(xù)惡化，則應(yīng)減輕運動量或停止運動訓(xùn)練，直至癥狀消失為止。輕、中度CHF患者開始常采用步行運動療法，逐漸過渡到其他量較大的運動。其他運動療法還有主要適用于輕度CHF患者的(NYHAⅠ-Ⅱ級)醫(yī)療體操，舉重、握力、登自行車等阻力訓(xùn)練及氣功太極拳，可酌情選用。對于存在心肌缺血的CHF患者，最好先行血管造影術(shù)了解血管病變情況，根據(jù)需要行外科手術(shù)或血管成形術(shù)，然后行運動康復(fù)訓(xùn)練。若不適宜行外科手術(shù)或血管成形術(shù)，則采用包括中度有氧運動訓(xùn)練、低脂飲食、降低血脂及減輕焦慮與緊張在內(nèi)的綜合性康復(fù)療法。關(guān)于CHF患者的運動強度，有的以運動時心率不超過休息時心率的20%為度，但有研究表明以心率作為判斷運動量的標準并不準確。有學(xué)者提出運動強度從最大耗氧量的40%～70%開始，在6～12周的時間內(nèi)增至最大耗氧量的60%～80%。一般2次/d。需要指出的是，目前尚無一個固定的運動康復(fù)計算方案適合于每個CHF患者。
(二)預(yù)后
1.預(yù)后影響因素 臨床研究發(fā)現(xiàn)，年齡、LVEF、最大氧耗量、性別、糖尿病和心房纖顫等是影響心力衰竭預(yù)后的獨立危險因素。
(1)年齡：在SOLVD試驗中，隨著年齡的增加，心力衰竭患者總病死率、心衰惡化病死率、心衰加重住院率和住院病死率均呈上升趨勢，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡是心力衰竭的獨立預(yù)后因素。但Hughes等對血管擴張藥試驗的2期結(jié)果(V-HeFTⅠ和V-HeFTⅡ)分析表明，不同年齡組構(gòu)成的自下而上曲線并不完全呈下降趨勢，雖然50～55歲組的病死率呈下降趨勢，而56～60歲組的預(yù)后比其他年齡組更差，認為年齡還是決定預(yù)后的獨立因素。
(2)LVEF：Cintron等報道，LNEF是心力衰竭的重要預(yù)后因素。LVEF≤0.25、0.26～0.34、≥0.35的3個亞組中，同時期的病死率有顯著性差異(P<0.001)，且LVEF≥0.35的亞組的病死率明顯低于前兩個亞組。Nicod等對972例急性心肌梗死的長期隨訪也提示，LVEF≤0.40者，1年的病死率可高達26%，其原因可能與左室功能障礙、心肌活動不協(xié)調(diào)而造成不同區(qū)域電活動差異，易促發(fā)致命心律失常有關(guān)。
(3)最大耗氧量：Cohn等報道心力衰竭的預(yù)后與最大耗氧量有關(guān)，最大耗氧量越大，病死率越高，并發(fā)現(xiàn)最大耗氧量在決定心力衰竭的預(yù)后方面無年齡依賴性。
(4)性別：佛明漢資料表明，心力衰竭的生存率第1年為男性57%、女性64%，第5年的生存率在男性為25%、女性38%，提示女性的預(yù)后略好于男性。
(5)糖尿病：幾項研究均提示，伴有糖尿病的心力衰竭患者生存期明顯縮短。Anderson報道，糖尿病與總病死率間的相關(guān)系數(shù)為0.40(P<0.0001)，與猝死率間的相關(guān)系數(shù)為0.67(P<0.0001)。
(6)心房纖顫：SOLVD試驗和兩期血管擴張藥試驗結(jié)果均發(fā)現(xiàn)房顫是心力衰竭預(yù)后的獨立危險因素。過去有許多關(guān)于房顫與心力衰竭預(yù)后關(guān)系的報告，常因病例數(shù)較少而得出許多不一致的結(jié)論，如Fuster、Linkoff等認為房顫對心力衰竭生存并無明顯影響，但幾個大系列研究都提示房顫可增加心力衰竭病死率，如Middlekauff等對進行性心衰的研究表明，房顫可使心力衰竭1年病死率增加9%，Carson等分析2期血管擴張藥試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，房顫使心力衰竭心衰加重住院率和總病死率增加，但不增加猝死率、不降低運動耐量、不增加栓塞發(fā)生率。
(7)其他：有些研究發(fā)現(xiàn)，下列因素也影響心力衰竭的預(yù)后：①飲酒：Anderson等發(fā)現(xiàn)飲酒與心力衰竭病死率的相關(guān)系數(shù)為0.3(P=0.0008)，但并不增加猝死率;②血漿兒茶酚胺水平：Cohn等對2期血管擴張藥試驗結(jié)果進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)血漿去甲腎上腺素水平是心力衰竭的獨立預(yù)后因素，Swedberg也得到同樣的結(jié)果;③心胸比率：Cohn等發(fā)現(xiàn)，患者的心胸比率越大，病死率越高;④心律失常：Dargie等對84例心力衰竭3個月以上者行24h的Holter記錄，31個月的隨訪提示，室性期前收縮的頻度與累積生存率呈負相關(guān)，24h室早超過720次的累積生存率顯著低于24h室早少于720次者。Holes等進一步發(fā)現(xiàn)室性心律失常的程度與生存有關(guān)。單純性室早的致死率為11%，復(fù)雜室早的致死率為59%。Bigger等發(fā)現(xiàn)，室速使心力衰竭的病死率顯著增加，心功能NYHAⅢ級者發(fā)生非持續(xù)性室速，1～2年隨訪時病死率增加3倍。應(yīng)用抗心律失常藥物能否延長心力衰竭生存期尚不清楚;⑤低鈉血癥：一些研究表明，心力衰竭患者出現(xiàn)低鈉血癥時預(yù)后不佳。Lee等報道，血鈉濃度>137mmol/L者預(yù)后顯著好于血鈉濃度<137mmol/L者，可能的機制是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活而導(dǎo)致水潴留超過鈉潴留;⑥血漿心鈉素和β內(nèi)啡肽水平：兩者與心力衰竭的預(yù)后成負相關(guān)。心力衰竭血漿心鈉素增高常是左房擴張的標志，而血漿β內(nèi)啡肽水平越高，運動能力越低，最大氧耗量、無氧代謝閾值、最大心率血壓乘積均與血漿β內(nèi)啡肽水平負相關(guān)。
2.改善心力衰竭預(yù)后的措施 改善心衰的預(yù)后，需要早期預(yù)防和積極治療導(dǎo)致心衰的原發(fā)病，去除誘發(fā)心衰的各種因素及強化心衰治療效果等。
(1)預(yù)防致心力衰竭的原發(fā)病：冠心病的基礎(chǔ)病變是動脈粥樣硬化。預(yù)防和延緩動脈粥樣硬化需從兒童和青年抓起，干預(yù)其高危因素是防止心肌缺血性損傷的根本方法，如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防止并發(fā)癥，爭取逆轉(zhuǎn)。高血壓病則需積極的藥物治療與合理的勞逸結(jié)合，使增高的血壓控制在適當水平。風(fēng)濕性心臟病多有風(fēng)濕熱病史，預(yù)防甲型溶血壓鏈球菌(包括演變了的鏈球菌)感染的各種措施非常重要，如改善潮濕的居住環(huán)境，平時避免著涼，加強體質(zhì)鍛煉等;對猩紅熱、急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎等鏈球菌感染的病人早發(fā)現(xiàn)早治療。對小兒先天性心臟病的心衰的預(yù)防需重視孕婦妊娠期保健等。只有消除或減緩致心衰的原發(fā)病，避免無癥狀心力衰竭發(fā)展到臨床期心力衰竭，才能從根本上改善心衰的預(yù)后。
(2)強化心力衰竭的治療效果：心衰一旦發(fā)生，任何治療措施均應(yīng)達到以下目的：
①糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀。
②提高運動耐量，改善生活質(zhì)量。
③防止心肌繼續(xù)損害，并能逆轉(zhuǎn)自然病程。
④提高生存率，降低病死率。具體措施如下：
A.去除誘發(fā)因素，減輕心臟負荷：控制各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)的感染;預(yù)防風(fēng)濕活動;避免過度勞累、精神刺激及妊娠;適當休息，包括精神上和體力上的休息;限制鈉攝入等。
B.內(nèi)科藥物治療的作用：現(xiàn)代心力衰竭治療的概念和方法，不僅僅著眼于改善血流動力學(xué)，重要的是干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和心室重構(gòu)。目前人們公認的轉(zhuǎn)換酶抑制藥與強心、利尿藥合用可降低中或重度心衰病人的病死率，并能提高運動耐量和生活質(zhì)量，成為較理想的抗心衰藥。β-受體阻滯藥用于擴張型心肌病及缺血性心力衰竭，可使心肌β受體密度上調(diào)，保護受損心肌，從而提高心衰病人的遠期自下而上率，降低病死率。但由于不良反應(yīng)較多，許多問題尚待解決。
C.非內(nèi)科治療的作用：先天性心血管病的根本治療是擇期進行手術(shù)矯正。單純瓣膜狹窄可行球囊擴張術(shù)，合并嚴重的關(guān)閉不全可行瓣環(huán)或瓣膜成形術(shù)，必要時行瓣膜置換術(shù)。冠心病的介入治療及外科治療進展很快，如經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)、冠狀動脈旁路搭橋術(shù)、室壁瘤成形術(shù)等，對于終末期心衰還可行心臟移植術(shù)，這些措施對防治心衰，挽救生命都收到了良好的效果。
近年來，隨著分子克隆和基因重組技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)提示出許多心血管病存在基因缺陷或表達異常?？梢灶A(yù)示，在不久的將來，人們將應(yīng)用基因工程和細胞生物學(xué)技術(shù)來改變基因結(jié)構(gòu)，調(diào)控基因表達，這樣既可預(yù)防又可治療高血壓、冠心病、心力衰竭等多種心血管疾病，將大大改善人類心力衰竭的預(yù)后。