【臨床表現(xiàn)】
1.一般臨床表現(xiàn) 膝關節(jié)結核患者多為兒童及青壯年。多以單側關節(jié)發(fā)病，雙關節(jié)或多關節(jié)發(fā)病者極少見。病人一般有結核病史或結核病接觸史。少數(shù)病人可同時患有其他骨結核或骨外結核病。
通常膝關節(jié)病人全身癥狀較輕，如若合并有全身其他活動性結核時則癥狀可加重。全身癥狀可表現(xiàn)為低熱、盜汗、貧血、消瘦、易疲勞、食欲不振和血沉加速等。兒童患者可因夜間自身暫時失掉對患病關節(jié)的保護后，突然引發(fā)的活動疼痛而產生夜啼、易哭鬧等特有表現(xiàn)。
2.癥狀體征
1)疼痛與壓痛：單純滑膜結核一般疼痛較輕，以隱痛為特點;勞累加重，休息則輕。檢查時壓痛較普通而不局限。
單純骨結核也表現(xiàn)為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點與單純滑膜結核不同。
全關節(jié)結核是在單純滑膜結核和單純骨結核的膿腫破潰進入關節(jié)腔后發(fā)生，此時因大量結核性物質傾瀉入關節(jié)腔內，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹。故可疼痛加重，有時可劇烈疼痛。特別是活動時痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。
當上述三種類型的膝關節(jié)結核膿腫破潰減壓后或病變吸收好轉后，疼痛可漸緩甚至可消失。
(2)腫脹：單純滑膜結核可見關節(jié)呈普遍腫脹，但因是結核性腫脹，則反映的紅、熱炎癥表現(xiàn)沒有，故有“白腫”之稱。當關節(jié)內滲液多時可查出浮髕試驗為陽性，但后期的滑膜結核以肥厚增生為主，這時檢查膝關節(jié)時手下可有揉面之感覺，浮髕試驗可呈假陽性。這就是臨床上常講的膝關節(jié)結核的“揉面”感。
單純骨結核的腫脹常常局限在一側，即在相應病變的一側。在單純骨結核時一般關節(jié)滲液較少，腫脹不如滑膜結核明顯，浮髕試驗常有陰性。
全關節(jié)結核腫脹明顯并且廣泛，檢查關節(jié)時腫脹呈硬皮球樣感覺，當滲液少而滑膜增生、水腫、肥厚時，也可觸及如揉面感或橡膠感。
(3)肌肉萎縮：單純膝關節(jié)滑膜結核時因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由于膝關節(jié)上下的肌肉萎縮而關節(jié)本身腫脹，則形成梭形關節(jié)。
單純骨結核一般早期膝關節(jié)功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。
全關節(jié)結核因膝關節(jié)功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。
(4)功能障礙跛行：單純滑膜結核病人可有輕度的跛行，膝關節(jié)伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關。
單純骨結核主要為勞累后酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關節(jié)結核病人膝關節(jié)功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動或臥床不起。膝關節(jié)骨質破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關節(jié)病理性半脫位，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。
(5)膿腫及竇道 單純膝關節(jié)滑膜結核如發(fā)生膿腫為冷膿腫，此時可能是一局限性隆起，多見于腘窩部，膝關節(jié)兩側及小腿周圍。其膿腫破潰后常形成竇道長期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。
單純骨結核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見，如形成冷膿腫破潰，則竇道長期不愈，可有死骨碎片經竇道口排出，骨質硬化，亦可引發(fā)混合感染。
全關節(jié)結核于腘窩部是膝關節(jié)周圍均可觸及有波動感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道，長年不愈，可經竇道排出米湯樣、干酪樣物質及死骨，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化，皮膚色素沉著。
(6)畸形：單純滑膜結核和單純骨結核引起的膝關節(jié)畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關節(jié)過伸受限，一般關節(jié)功能受限不甚嚴重，隨著病變的治愈其引發(fā)的功能性畸形是可糾正的。
全關節(jié)結核病人因關節(jié)骨質的破壞嚴重，加之肌肉萎縮、肌肉痙攣及韌帶的松弛，可產生膝關節(jié)的內外翻畸形和半脫位。當嚴重時關節(jié)畸形位強直，造成患肢髖關節(jié)亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現(xiàn)屈髖屈膝足下垂之畸形，只能用足尖著地。
(7)淋巴結：由膝關節(jié)引發(fā)的股三角區(qū)淋巴結結核的很少見。如有股三角區(qū)淋巴結腫大，則有助于膝關節(jié)結核的診斷。淋巴結結核可形成膿腫破潰。
3.X線表現(xiàn)
(1)單純滑膜結核：X線片可表現(xiàn)為髕上囊擴大或髕上髕下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程較長的有時可見因脂肪墊水腫及炎性細胞的浸潤而使髕下脂肪墊透明陰影消失。另外，股骨下端及脛骨上端可出現(xiàn)普遍的骨質疏松。關節(jié)間隙可因較多的關節(jié)積液或滑膜增生肥厚而擴大或狹窄。在腘后三角組織脂肪內的淋巴腫大在X線片上看到有結節(jié)狀密度增高影。
(2)單純骨結核：早期膝關節(jié)周圍軟組織層次不清，晚期則主要表現(xiàn)為腫脹。骨骼改變?yōu)橹行男秃瓦吘壭徒Y核兩種，常見于股骨下端和脛骨上端，髕骨結核少見。中心型病變多見于股骨和脛骨的干骺端或骨骺，早期顯示骨稀疏模糊，后期則因病灶滲出骨壞死及干酪病灶中的鈣沉積，X線片可呈磨砂玻璃樣改變。以后死骨游離，死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪樣物栓塞動脈時，可出現(xiàn)大塊致密的死骨。中心型結核的特點是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破壞。邊緣型主要表現(xiàn)在骨質邊緣區(qū)的蟲蛀樣溶骨破壞，一般無死骨，髕骨的中心型結核的松質骨可大部分破壞，僅留骨外殼，有的還稍有膨脹，很似骨巨細胞瘤。
(3)全關節(jié)結核：早期來自滑膜結核的全關節(jié)結核除了有滑膜結核的X線特點外，還可在骨質邊緣見到小而局限的溶骨破壞，來自單純骨結核者，則可見到滑膜腫脹及附近骨質的接觸性破壞。早期的全關節(jié)結核軟骨下骨板大部分保持完整，關節(jié)間隙正?；蛏哉?br /> 晚期全關節(jié)結核除上述早期改變外，可見骨破壞明顯增加，軟骨下骨破壞消失，關節(jié)間隙狹窄或消失，嚴重者可有骨性強直?；芜€可見病理性脫位，膝關節(jié)屈曲及內外翻。兒童患者可見股骨和脛骨的發(fā)育障礙。長期的混合感染可見到骨質增生硬化性改變。存在時間較長的冷膿腫可發(fā)生鈣化。
【診斷】
診斷應根據病人有無結核接觸史或感染史、病人的年齡、臨床表現(xiàn)、體溫、血沉、X線檢查，必要時及時作活體組織檢查，動物接種以確定診斷。注意早期確診，有時股淋巴結腫大，有結核病變，取作活檢對診斷膝關節(jié)結核有一定意義。應與創(chuàng)傷性，化膿性以及類風濕關節(jié)炎相區(qū)別。

本病早期確診較難，很難找到明確的癥狀與體征以及理化指標明確診斷。注意排除與本病相混淆的疾病并注意鑒別診斷。需要進行鑒別的疾病包括以下幾種：
1.類風濕性關節(jié)炎 早期常開始于單側膝關節(jié)發(fā)病，故與單純滑膜結核不易區(qū)別。可通過類風濕因子、結核菌素試驗、關節(jié)液結核菌涂片鏡檢或關節(jié)液結核菌培養(yǎng)和滑膜活檢來明確診斷。
2.創(chuàng)傷性滑膜炎 通常有明確外傷史，青壯年發(fā)病多，沒有全身結核癥狀。以局部關節(jié)腫脹積液為特點，關節(jié)穿刺液可為淡黃清亮或血色。X線片無骨質變化。
3.增生退變性關節(jié)炎 主要是老年人發(fā)病，關節(jié)疼痛以休息后痛及行走勞累后疼痛為特點。常合并有腘窩囊腫存在，囊腫大小常隨關節(jié)疼痛嚴重程度變化，休息一段時間，囊腫?？s小或消失。抽液則與普通關節(jié)液相同。沒有血沉快及骨質破壞等體征。
4.色素絨毛結節(jié)性滑膜炎 本病為類腫瘤病，分為絨毛和結節(jié)兩型。以膝、踝關節(jié)多發(fā)，病史可長達數(shù)年到數(shù)十年之久。關節(jié)腫脹，捫之可有“面團”感或結節(jié)感。關節(jié)功能一般不受影響，血沉不快，長期病例可在骨質邊緣有小的溶骨破壞。行關節(jié)穿刺可抽出暗血性或咖啡樣液體。病理活檢可確診。
5.血友病性關節(jié)炎 多見于男孩，常有母系家族史，平時病人即有出血傾向。關節(jié)積液反復發(fā)作，關節(jié)抽液為血性。X線片表現(xiàn)為骨膜下血腫鈣化，關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面不規(guī)則，尤以股骨髁間凹變深加寬為特點。
6.夏克氏關節(jié)病 此病為神經系統(tǒng)疾病繼發(fā)而來。關節(jié)本身失去疼痛性的自我保護，不斷造成創(chuàng)傷。故亦稱神經性關節(jié)病。其特點為關節(jié)破壞嚴重，關節(jié)腫脹、出血、關節(jié)面破碎而關節(jié)功能不受限并局部疼痛沒有或極輕微。有些病人關節(jié)的異?；顒舆€增加。神經系統(tǒng)檢查可見患肢深感覺減弱或消失。
7.化膿性關節(jié)炎 急性感染易鑒別，慢性感染鑒別較困難。慢性感染常發(fā)生在全身其他部位的化膿性感染之后。故常需作關節(jié)穿刺液的細菌學檢查。
8.骨膿腫 此病為低毒性局限性的骨感染。發(fā)病緩慢，隱痛，勞累后加重。好發(fā)于股骨下端和脛骨上端干骺區(qū)。X線片可見局部溶骨破壞，周圍骨硬化，并有骨膜反應和新骨生成。通過病理學和細菌學檢查可確診。
9.腫瘤 滑膜肉瘤疼痛劇烈，病程進展快，觸之滑膜腫塊呈大塊分葉狀，可有鈣化，可侵蝕破壞骨骺?；ぼ浌橇霾】梢娀つ[脹，觸之有很多活動小結節(jié)，X線片可見關節(jié)腔內有很多游離體或鈣化點。另外其他好發(fā)于股骨下端脛骨上端的腫瘤有：骨巨細胞瘤、骨肉瘤、纖維肉瘤、尤文氏瘤和網織細胞瘤等，一般鑒別不困難。