老年人乳頭肌功能不全和斷裂
臨床表現取決于起病緩急、二尖瓣反流量及原發(fā)病。逐漸發(fā)生的輕度乳頭肌功能不全，因對血流動力學影響小，可無癥狀。重者可出現心悸、氣急、咳嗽、乏力等左心衰表現。乳頭肌斷裂發(fā)生急性二尖瓣大量反流，導致急性肺水腫和心源性休克。乳頭肌斷裂多發(fā)生于急性心肌梗死后5～7天，少數在3周內。后內側乳頭肌斷裂常見于急性穿透性下壁心肌梗死，前外側乳頭肌斷裂則是急性前側壁心肌梗死的后果。
主要體征是心前區(qū)收縮期雜音(Ⅱ～Ⅳ級)。雜音部位與傳導方向取決于受累的乳頭肌，后內側乳頭肌受累時，反流血液沖擊室間隔和主動脈根部，雜音在靠近胸骨處最響，向心底部傳導，可誤診為主動脈瓣狹窄或室間隔缺損;前外側乳頭肌受累時，反流血液沖擊左房后壁，雜音向左腋下傳導。雜音具有易變性，期前收縮時雜音最響，期前收縮后減弱;心絞痛發(fā)作時較響，緩解后減弱;在不同心動周期中，可呈收期早期、中期、晚期或全收縮期雜音;吸氣或蹲踞時雜音增強，反之減弱。由于乳頭肌完全斷裂后，二尖瓣幾乎喪失其活動，左房室為同一個較大心腔，無血液渦流，因而無雜音。其次是第一心音增強和舒張期奔馬律(占85%)。由于乳頭肌功能減退，在收縮早期腱索處于松弛狀態(tài)，心室繼續(xù)收縮使其壓力驟升，迫使已關閉的二尖瓣凸于左房，突然拉緊松弛的腱索而產生第一心音增強。此外，本病可伴有喀啦音，甚至只有喀啦音而無雜音。
對于老年冠心病等患者，如心前區(qū)新出現易變的收縮期雜音、第一心音增強及舒張期奔馬律這三大特征，應高度提示本病。血流動力學檢查發(fā)現肺動脈楔壓曲線上有一個巨大V波，可確定本病的診斷。左室造影有助于判斷二尖瓣返流程度，超聲檢查有利于區(qū)別是乳頭肌功能不全還是乳頭肌壞死。
診斷本病還需與室間隔穿孔、二尖瓣環(huán)鈣化和二尖瓣黏液樣變性等疾病相區(qū)別。
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