甲狀腺功能亢進性骨礦疾病

(一)發(fā)病原因
甲亢性骨質(zhì)疏松與礦物代謝紊亂不僅僅是由Graves病引起，也可由于垂體性甲亢(垂體瘤分泌TSH增多)、家族性甲狀腺腫伴甲亢、腫瘤性甲亢(早期甲狀腺癌)、鋰甲亢等疾病久治不愈而引起。病因是多方面的，T3、T4、FT3及FT4甲狀腺激素增多，尤其是T3及FT3增多，與骨礦代謝關(guān)系更為密切。
(二)發(fā)病機制
甲亢時甲狀腺激素分泌增多，引起骨與礦物代謝異常，病情輕重與之成正比關(guān)系。T3是主要因素，也是測定甲亢的最好指標。甲亢患者骨轉(zhuǎn)換增快，表現(xiàn)為血清AKP升高和尿HOP排泄增多。骨轉(zhuǎn)換增多，常常是骨吸收大于骨生成，伴有相當程度的骨丟失。骨組織計量學研究指出甲亢時，骨小梁減少，骨皮質(zhì)的孔隙增多，提示破骨細胞活性和成骨細胞活性均增加。血清BGP增高是甲亢骨形成增加的一個敏感指標，血清BGP恢復(fù)正常慢于T3、T4，說明甲狀腺激素恢復(fù)正常后，骨轉(zhuǎn)換加快仍未終止。甲狀腺激素的作用是促進骨吸收，進而刺激了骨再塑循環(huán)，增加成骨細胞活性而增加骨形成作用。甲亢患者類骨質(zhì)礦化加速，骨吸收多于骨形成，骨鈣入血量增多，某些患者可有高血鈣，促使甲狀旁腺受抑而PTH降低，CT增高。由于高代謝率，磷可從骨及軟組織釋放，血磷也可增加，高血磷和PTH的降低均可抑制腎臟的α-羥化酶活性，進而1，25-(OH)2D3分泌減少;又因PTH降低及CT升高可抑制腎小管的重吸收而發(fā)生高尿鈣。由于甲亢患者經(jīng)常有腹瀉，消耗增多，1，25-(OH)2D3降低，故而腸鈣吸收減少，經(jīng)常發(fā)生負鈣平衡和負磷平衡，甚至負鎂平衡，病程長者必致骨礦丟失而發(fā)生骨質(zhì)疏松。骨核素檢查發(fā)現(xiàn)骨鈣與鎂、細胞內(nèi)鈣與鎂的更新率加速，骨吸收占優(yōu)勢，因而發(fā)生骨質(zhì)疏松。甲亢病人的甲狀腺素可直接動員骨鈣，與甲狀旁腺無關(guān)，僅少數(shù)病人發(fā)生甲旁亢。甲亢高血鈣不伴有低血磷，不同于甲旁亢的高血鈣。高血鈣原因為骨鹽更新率加速，有遲鈍性腎鈣清除。甲亢時AKP約有半數(shù)增高，尿HOP、尿cAMP、血TrACP、BGP等均可增高，當治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺激素恢復(fù)正常水平，病情均可恢復(fù)至正常，說明甲狀腺功能亢進控制后，其骨轉(zhuǎn)換變慢，成骨細胞合成功能占優(yōu)勢，并持續(xù)較長一段時間，以修復(fù)骨的損害。療效不佳患者的各種生化指標均不能降至正常，說明骨質(zhì)仍在破壞，仍需進一步改善治療。
總之，甲亢骨質(zhì)疏松較常見，以骨再塑建率為特點，血鈣與尿鈣可增高，血磷增高，尿磷可多可少，血鎂經(jīng)常降低，尿鎂經(jīng)常升高。腸鈣吸收減少，甲狀腺激素作用增強一般不通過PTH對骨組織的作用。常有負鈣與負鎂平衡，如攝入量增多，也可正平衡。甲亢血鈣正常水平時，說明骨再塑建的范圍和速度與血清之間缺乏平行關(guān)系，在骨再塑建巨大變化下，血鈣保持恒定。甲亢骨再塑建高速度進行，腸吸收鈣減少，還可與甲狀腺激素干擾1，25-(OH)2D3的分解代謝或影響25-(OH)D3在腎臟進行1α-羥化減少有關(guān)，也可波及PTH與CT的分泌與釋放。甲亢時PTH分泌減少，多與血磷偏高、尿磷清除減少，或血鈣升高、甲狀旁腺受抑制有關(guān)。當PTH加速骨組織更新率時，必須有甲狀腺素的協(xié)同作用才能完成。