食管結核

(一)發(fā)病原因
許多臨床資料表明痰菌陽性的空洞型肺結核病人中，很少并發(fā)食管結核，即使大量結核菌經食管吞入到消化道，但食管的直接被接種卻罕見。其原因可能與食管黏膜對于結核桿菌有較強的抵御能力有關，且食管呈垂直位走向，結核菌通過迅速，又有食物、唾液的不斷沖刷，不易滯留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的復層鱗狀上皮細胞組成，有利于對結核菌侵襲的防御。
結核病是人體與結核桿菌相互作用的結果，只有在侵入人體的細菌多、細菌毒力大及機體免疫功能低下致局部抵抗力下降時，才發(fā)生結核。食管結核多是在病人原有疾病的基礎上感染結核桿菌所致。易感因素包括：
1.機體抵抗力減低 如肺結核、糖尿病、惡性腫瘤等放、代療及處于病程晚期等。
2.免疫功能低下 如器官移植、長期服用免疫抑制劑、AIDS等。
3.原有食管疾病 如反流性食管炎、食管潰瘍、食管狹窄等。
(二)發(fā)病機制
食管結核幾乎均發(fā)生于晚期肺結核、喉結核、縱隔或骨結核的病人，原發(fā)性食管結核極為罕見。食管受累有以下途徑：①因吞咽帶菌痰液而感染，特別是當有營養(yǎng)不良，食物長期停滯在食管形成停滯性食管炎或有霉菌感染(念珠菌性食管炎)、癌瘤存在時。
②咽喉結核向下擴展侵入食管。
③食管鄰近淋巴結結核破潰、脊椎結核直接蔓延。④來自遠離器官結核的血源性播散。⑤逆行淋巴蔓延，正常食管的淋巴引流至氣管周圍和支氣管周圍的淋巴結，這些淋巴結發(fā)生結核時，結核桿菌可通過淋巴管逆流至食管。
本病好發(fā)于食管中、上段，且多在氣管分叉水平以上，病變范圍多在距切齒2～13cm處，發(fā)生于下段者僅占12%。這可能與氣管分叉處淋巴結密集且同食管相鄰密切有關。
1.病理分型 食管結核的病理類型可分為3種：
(1)潰瘍型：最常見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一。食管在結核菌感染初期出現食管黏膜下層和淺肌層結核性肉芽腫(tuberculous granuloma)，形成結核結節(jié)(tubercle)。隨著病程進展，結節(jié)內出現干酪樣壞死(caseous necrosis)、破潰，形成潰瘍。通常潰瘍表淺。呈淡灰色的膿性基底(greyish purulent base)，邊緣粗糙、不規(guī)則，僅累及黏膜和黏膜下層。較嚴重的潰瘍很少發(fā)生，一旦發(fā)生，?？纱┩讣?，突破食管外膜后形成食管穿孔，引起食管縱隔瘺或食管胸膜瘺。如侵及氣管，可形成食管氣管瘺;若累及主動脈弓，病人可因大出血而死亡。食管結核性潰瘍常有自愈的傾向，在愈合過程中，由于纖維組織增生和瘢痕形成，導致局部食管腔狹窄及管壁彈性降低，甚至因瘢痕牽拉形成食管中段牽引性憩室。
(2)增殖型：又可分為狹窄型和肉芽腫型2種。病變累及食管壁并使其成團塊狀增厚，主要以大量結核性肉芽組織和纖維組織增生為主，呈大小不等的結節(jié)，位于黏膜深層及肌層內，黏膜完整。增生組織有時可呈假瘤樣腫塊(pseudotumor masses)突入食管腔，導致管腔狹窄。
(3)顆粒型：此型最少見，常發(fā)生于重癥及全身性系統(tǒng)性疾病。表現為食管黏膜及黏膜下層可見許多灰白色小結節(jié)，即大量的粟粒性肉芽腫(numerous miliary granulomas)，有時也可形成潰瘍。
2.病理過程 食管結核的病理進程大體分為4個步驟：
(1)當縱隔及食管旁淋巴結結核腫大壓迫食管時，病人開始出現吞咽困難、吞咽痛及胸骨后胸痛等癥狀。食管X線檢查見食管有外壓性改變，并可看到局部食管有腫塊影。
(2)腫大的食管周圍淋巴結浸潤滲出，與食管和周圍組織發(fā)生粘連或嵌入食管壁內。食管X線檢查有可能發(fā)現食管有良性病變的征象。
(3)腫大的淋巴結發(fā)生干酪樣壞死、液化、潰破后，可以在食管壁內形成膿腫;也可以穿破食管的肌層和黏膜層，形成瘺管，向食管腔內引流;還可以同時侵犯食管和氣管，出現食管氣管瘺。
(4)食管肌層或黏膜下層結核干酪液化的壞死組織侵及食管黏膜，逐漸引起食管痙攣、滲出、潰瘍、增殖及瘢痕形成。食管X線檢查可見食管腔充盈不規(guī)則、狹窄、管壁僵硬、擴張度差等X線征象，酷似髓質型食管癌的X線表現。