腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂

(一)發(fā)病原因
腹主動(dòng)脈瘤破裂是腹主動(dòng)脈壁彈力蛋白衰竭、壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)嫁至膠原后，使膠原成為主要抗張力成分，在各種因素繼續(xù)作用下最終導(dǎo)致膠原蛋白衰竭的必然結(jié)果。在腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)中，主要因素是瘤體直徑、擴(kuò)張速度、舒張壓和慢性阻塞性肺疾患(COPD)等。瘤體直徑被認(rèn)為是決定性因素，據(jù)報(bào)道瘤體直徑在5～6cm的年破裂率為6.6%，直徑達(dá)7cm時(shí)為19%;有人報(bào)道最大瘤徑為4cm的腹主動(dòng)脈瘤的5年破裂率為10%～15%，5cm時(shí)約20%，6cm時(shí)約33%，7cm以上時(shí)為75%～90%，提示瘤徑達(dá)6cm以上時(shí)破裂的危險(xiǎn)性很大，是手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證。瘤體擴(kuò)張速度根據(jù)CT和B超追蹤觀察提示橫徑在6cm以下的為0.21～0.52cm/年，而6～7cm時(shí)為0.69cm/年，如果腹主動(dòng)脈瘤3個(gè)月內(nèi)瘤徑擴(kuò)大達(dá)0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手術(shù)。舒張壓升高使瘤壁所受壓力增大。COPD的存在使膠原酶和白細(xì)胞蛋白溶解酶活性升高，加速瘤壁的破壞而破裂。此外，發(fā)現(xiàn)瘤體通常呈橢圓形，側(cè)方擴(kuò)張速度較快，且臨床上也多見腹主動(dòng)脈瘤側(cè)壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外血栓形成、動(dòng)脈硬化斑塊及來自椎體的壓力等因素亦決定瘤壁所受的壓力分布，局部壓力集中易致腹主動(dòng)脈瘤破裂。血栓減少了腹主動(dòng)脈瘤的內(nèi)腔，也減少了動(dòng)脈瘤壁所受的最大壓力(Laplace定律)，表明血栓有一定保護(hù)意義。手術(shù)證實(shí)腹主動(dòng)脈瘤破裂常發(fā)生于腹膜外脊柱附近，與該處瘤壁通常缺乏血栓及與椎體接觸的壓力增加有關(guān)。此外，動(dòng)脈硬化斑塊所致的動(dòng)脈瘤壁受力不均，是小腹主動(dòng)脈瘤破裂不可忽視的因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
根據(jù)出血部位、擴(kuò)展范圍、全身狀態(tài)等情況，Szilagyi將破裂性腹主動(dòng)脈瘤分為3種情：
1.開放型 腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔中，迅速出現(xiàn)休克者。
2.限制型 腹主動(dòng)脈瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血腫，造成暫時(shí)填塞狀態(tài)者。
3.封閉型 腹主動(dòng)脈瘤破裂孔較小，出血被后腹膜組織或形成的纖維組織被膜局限、封閉者。
據(jù)統(tǒng)計(jì)只有約20%以下的病人破入腹腔內(nèi)，大量出血而迅速死亡;約80%病人破入腹膜后腔且多見于左側(cè)。此外，尚有腹主動(dòng)脈瘤破入鄰近靜脈或腸管內(nèi)形成具有特殊表現(xiàn)的主動(dòng)脈腔靜脈瘺等或腹主動(dòng)脈腸瘺等，較為少見。