急性動(dòng)脈栓塞

(一)發(fā)病原因
栓子的來(lái)源有心源性和非心源性2大類：
1.心源性 周圍動(dòng)脈急性栓塞80%～90%來(lái)源于心臟病，2/3合并房顫。常見(jiàn)的心臟病有風(fēng)心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術(shù)后、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。
(1)器質(zhì)性心臟病中以風(fēng)心病和冠心病最為常見(jiàn)。前者病人多較年輕，男女比例為1:2;后者以老年病人居多，男女發(fā)病率相仿。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)60年代以前，風(fēng)心病是動(dòng)脈栓塞最主要的病因;而60年代以后，則以冠心病為主，目前冠心病占70%以上，風(fēng)心病則不到20%。合并房顫是周圍動(dòng)脈栓塞的高危因素，周圍動(dòng)脈栓塞的患者約77%合并房顫。另?yè)?jù)統(tǒng)計(jì)，慢性房顫并發(fā)急性動(dòng)脈栓塞每年為3%～6%，而陣發(fā)性房顫，合并動(dòng)脈栓塞發(fā)生率要低很多。陳舊性心梗也是動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素。有研究表明，無(wú)論是否合并房顫，長(zhǎng)期的抗凝治療[主要是口服華法林和(或)阿司匹林]不但可以有效地降低腦卒中的發(fā)生率，也明顯地降低周圍動(dòng)脈栓塞率。
(2)急性心肌梗死也是動(dòng)脈栓塞的常見(jiàn)原因，多半發(fā)生在心肌梗死6周之內(nèi)。心梗后并發(fā)動(dòng)脈栓塞的病死率高達(dá)50%，肝素抗凝可以降低動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。心梗后合并室壁瘤，是動(dòng)脈栓塞的又一來(lái)源，約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并發(fā)動(dòng)脈栓塞。
(3)在心律失常型心臟病中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)約16%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯約1.3%并發(fā)動(dòng)脈栓塞。其他較少見(jiàn)的可并發(fā)動(dòng)脈栓塞的心臟疾病有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和人工心臟瓣膜置換術(shù)后等。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動(dòng)脈，如手掌、跖、趾動(dòng)脈，除了造成動(dòng)脈栓塞和組織缺血外，還使炎癥播散，是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～35%;人工心臟瓣膜置換術(shù)后，將有25%的患者發(fā)生1次以上的動(dòng)脈栓塞，而且80%栓塞在顱內(nèi)，其中10%是致命的，多見(jiàn)于未能堅(jiān)持終身抗凝治療者。左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導(dǎo)致周圍動(dòng)脈栓塞，但非常少見(jiàn)。
2.非心源性 非心源性動(dòng)脈栓塞較少見(jiàn)。主要包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化合并潰瘍或狹窄、動(dòng)脈移植物、血管損傷、腫瘤及靜脈血栓形成等。
(1)動(dòng)脈瘤的附壁血栓是僅次于心臟病的動(dòng)脈栓塞的重要來(lái)源：合并動(dòng)脈栓塞的動(dòng)脈瘤有腹主動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤和鎖骨下動(dòng)脈瘤，其中以腘動(dòng)脈瘤(25%)、鎖骨下動(dòng)脈瘤(33%)并發(fā)動(dòng)脈栓塞最為多見(jiàn)。
(2)å‹•(dòng)脈粥樣硬化性狹窄合并血栓：常發(fā)生在主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，形成的血栓塊較大，栓塞的動(dòng)脈管徑亦相應(yÄ«ng)較大。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍，膽固醇晶體進(jìn)入血液循環(huán)，也能導(dÇŽo)致動(dòng)脈栓塞，栓塞管徑為200～900μm的末梢動(dòng)脈，特點(diÇŽn)是栓子小、數(shù)量多，栓塞后不僅堵塞末梢血管，而且膽固醇結(jié)晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫，誘發(fā)血管周圍炎，加重組織缺血。粥樣硬化膽固醇結(jié)晶栓塞，常在動(dòng)脈造影或腔內(nèi)治療后發(fā)生，多累及腎動(dòng)脈、視網(wÇŽng)膜動(dòng)脈、下肢末梢動(dòng)脈等。表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓、腎功能不全，以及“藍(lán)趾”癥或肢體青斑，尚無(wú)有效的治療方法，藥物溶栓可能有效。
(3)血管損傷：尤其是醫(yī)源性損傷因素有增高的趨勢(shì)。多見(jiàn)于侵入性檢查與治療，導(dǎo)管表面的血栓，甚至折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管等，都能造成動(dòng)脈栓塞。其他的血管外慢性損傷，如胸廓出口綜合征，以及異常的頸肋或第1胸肋對(duì)鎖骨下動(dòng)脈的壓迫，常能使之產(chǎn)生附壁血栓，而成為上肢動(dòng)脈栓塞的栓子來(lái)源。長(zhǎng)期扶拐行走亦能挫傷腋動(dòng)脈而導(dǎo)致附壁血栓形成。
(4)腫瘤：多見(jiàn)于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌，預(yù)后極差。
(5)靜脈血栓：較少見(jiàn)，也稱“反常性動(dòng)脈栓塞(paradoxical embolus)”，是靜脈血栓脫落經(jÄ«ng)未閉的卵圓孔或室間隔缺損進(jìn)入動(dòng)脈系統(tÇ’ng)。多伴有肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓。
栓子來(lái)源 例數(shù) %
風(fēng)心病伴房顫 18 42.4
風(fēng)心病換瓣術(shù)后房顫 6 13.4
冠心病伴房顫 2 4.6
高血壓心臟病伴房顫 4 9.2
甲亢伴房顫 1 2.3
原因不明房顫 1 2.3
動(dòng)脈瘤切除，血管移植術(shù)后 1 2.3
動(dòng)脈逆行插管術(shù)后 1 2.3
亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 1 2.3
艾森曼格綜合癥 1 2.3
原因不明 1 2.3
(二)發(fā)病機(jī)制
急性動(dòng)脈栓塞造成病理變化包括局部變化(栓塞動(dòng)脈及受累肢體的變化)和全身變化(血流動(dòng)力學(xué)變化和組織缺血、缺氧所致代謝變化)。
1.栓塞部位 肢體動(dòng)脈栓塞占所有病例70%～80%，下肢動(dòng)脈栓塞病例5倍于上肢動(dòng)脈栓塞。約20%動(dòng)脈栓塞病例累及腦血管，約10%累及內(nèi)臟動(dòng)脈。急性動(dòng)脈栓塞易發(fā)生在動(dòng)脈分叉部位，股動(dòng)脈分叉最常見(jiàn)，占35%～50%，腘動(dòng)脈分叉處次之，股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈栓塞是主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈栓塞的2倍。
然而動(dòng)脈硬化性疾病使傳統(tǒng)的栓塞部位發(fā)生變化。動(dòng)脈硬化多節(jié)段、多平面狹窄性病變，使血栓不單純局限于血管分叉部位，也可栓塞于動(dòng)脈狹窄部位。
2.動(dòng)脈栓塞局部變化 動(dòng)脈栓塞的預(yù)后很大程度上取決于栓塞動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立情況，栓子停留在動(dòng)脈分叉部位，阻斷動(dòng)脈血流并完全阻斷側(cè)支循環(huán)，引起肢體嚴(yán)重缺血。下述3方面機(jī)制更加重肢體缺血：
(1)動(dòng)脈血栓蔓延，阻斷動(dòng)脈主干和側(cè)支循環(huán)血供，是加重缺血的主要繼發(fā)因素，早期應(yīng)積極抗凝治療，預(yù)防血栓蔓延，保護(hù)肢體側(cè)支循環(huán)。
(2)局部代謝產(chǎn)物聚集，組織水腫，引起骨筋膜室綜合征。
(3)細(xì)胞水腫，引起小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管管腔嚴(yán)重狹窄和閉塞，加重組織缺血和靜脈回流障礙(圖1)。
缺血時(shí)間、缺血程度、缺血和再灌注損傷影響毛細(xì)血管壁完整性。缺血再灌注損傷造成組織釋放大量氧自由基，大大超過(guò)ç´°(xì)胞內(nèi)自由基氧化系統(tÇ’ng)的處理能力，損害細(xì)胞磷脂膜，液體流向組織間隙，組織水腫。嚴(yán)重水腫減少局部組織血流，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，形成骨筋膜室綜合征，稱“ç„¡(wú)復(fù)流現(xiàn)象”，雖經(jÄ«ng)取栓等措施建立主干動(dòng)脈血供，外周組織仍供血不足。此時(shí)已取栓通暢的動(dòng)脈可能很快血栓形成。筋膜切開(kāi)減壓可緩解骨筋膜室綜合征，但緩解小血管阻塞很困難。
3.動(dòng)脈栓塞的全身變化
(1)腎功能損害：動(dòng)脈栓塞病例常伴有全身性疾病，Haimoviciå ±(bào)道血供建立后，1/3病例死于代謝相關(guān)并發(fā)癥。再灌注損傷“三聯(lián)征”：外周肌肉壞死、肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，引起急性腎功能衰竭。腎損傷部位發(fā)生在近端腎小管，可能是內(nèi)皮素介導(dÇŽo)的腎小管損傷。既往認(rèn)為氧自由基清除劑和堿化尿液是推薦治療方法，目前認(rèn)為恰當(dāng)æ“´(kuò)容是最主要治療方法之一。
(2)代謝產(chǎn)物聚集，引起全身變化高K 、高乳酸血癥、肌紅蛋白血癥和細(xì)胞酶如SCOT升高，提示橫紋肌缺血溶解。當(dāng)患肢血供建立后，這些積聚在缺血肢體的代謝產(chǎn)物可突然釋放入全身血液循環(huán)中，造成嚴(yán)重酸中毒、高K 和肌紅蛋白尿。